病案室

张刚成:湖北省首例心脏卵圆孔未闭介入治疗不明原因脑卒中

作者:张刚成 来源:《门诊》杂志
2014-06-23 10:17  点击次数:417发表评论

武汉亚洲心脏病医院 张刚成

病史摘要

患者,女性,28岁。2013年4月发生“大面积脑梗”,在武汉同济医院神经内科住院治疗后恢复可,仍遗留有失语,右侧上、下肢活动稍微受限。2013年5月在武汉同济医院行经TEE检查提示“卵圆孔未闭,可见微量造影剂微气泡进入左房”。2013年5月在武汉同济医院行经TEE检查提示“卵圆孔未闭,可见微量造影剂微气泡进入左房”。2013年12月在武汉市中心医院行TCD发泡实验发现:10秒内于双侧大脑中动脉均可见气栓,数量均大于10个,可见栓子雨出现,存在右向左分流,建议行卵圆孔封堵术。既往史无特殊。

查体未见心、肺、腹阳性体征。神经系统:右侧上下肢肌力基本正常,稍弱于左侧,轻微活动受限,生理反射存在,病理反射未引出。心脏彩超:心脏形态、结构、功能未见异常(图1);心电图:1. 窦性心律;2. PR间期延长;查血常规、尿常规、粪便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、血糖、血脂等未见异常。

诊治过程

初步诊断:卵圆孔未闭(图2);脑梗塞后遗症期。行PFO封堵术(图3),手术顺利完成。

术后及随访

抗凝方案:术前使用低分子肝素静泵维持APTT 60~80 s;术后用低分子肝素2 d+华法林6 M,INR达标(2.0~3.0);复查心脏彩超、胸片、心电图无异常。2013年10月随访至今无新的临床症状出现。

病例讨论

张玉顺:这是一个非常典型的病例。从中有以下几点体会:1. 经胸超声检查未发现卵圆孔未闭并不代表不存在卵圆孔未闭,需要临床医师非常仔细地去进行读片,寻找卵圆孔未闭的位置;2. 临床医师不仅应关注是否有必要行卵圆孔修补术,还要关注手术技术水平和最终的手术效果。如果不能高水平地完成卵圆孔修补术,则不宜开展。行卵圆孔修补术前,不仅要找到卵圆孔未闭的位置,还要测量其宽度及长度。此外,目前国内的PFO封堵器其腰部尺寸固定不变,如未测量卵圆孔长度,手术过程中可能发生折叠,从而导致分流增大。因此,从选择封堵器的角度而言,理想的封堵器应该能够控制其腰部及长度的尺寸。

张刚成:我们在实行这一手术时最担心的地方有两点:首先是导管鞘通过卵圆孔时是否会突发栓塞;另一点是导丝、导管不容易通过卵圆孔。张玉顺教授这方面经验比较丰富,请介绍一下手术经验。

张玉顺:患者行经食道超声的目的是看清是否存在血栓,如果不存在血栓,行PFO手术的时就不需要考虑栓塞问题。但如果存在血栓,手术时就要特别注意这一点。另外,当做TCD发泡实验发现大量分流时,一般不存在导丝、导管不容易通过的情况。

马晓静:本人从事心血管影像工作,我院每年要完成十几万例超声心动图检查,经食道超声心动图(TEE)检查约四千例,其中超过三千例是因为外科而做的,但是没有一例是为了检测卵圆孔未闭而做。在湖北地区,如何鉴别诊断这类特殊病例?如何开展PFO术从而更好地让患者受益?如何规范诊治流程?这些方面都存在很多不足,希望在武汉同济医院、武汉市中心医院、武汉亚洲心脏病医院等中心共同努力下迈出第一步,对湖北省今后PFO术的推广和规范化做出更多贡献。

学科代码:心血管病学 神经病学   关键词:湖北省首例心脏卵圆孔未闭介入治疗不明原因脑卒中
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