张玉顺：卵圆孔未闭典型病例两例

病例1

病史摘要

患者，男性，52岁。主诉：咳嗽后发作性头晕5年，加重伴晕厥1月。病史特点：5年来反复出现头晕，伴站立不稳，视物模糊，多在咳嗽后发作，劳累及情绪波动后亦可出现，与体位改变及颈部转动无关。无黑矇、晕厥、耳鸣、听力下降、言语不利及肢体活动障碍等。近1月来发作频繁，程度加重，伴有晕厥。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史。吸烟30年，约20支／日，偶少量饮酒。

查体：T 36.3℃，P 68次／分，R 20次／分，Bp 120/80 mm Hg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率68次／分，律齐，心音有力，A₂＞P₂，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体无阳性定位体征。

辅助检查：1. 颈部血管超声：双侧颈总动脉硬化斑块形成（混合斑）；2. 头颅MR平扫：未见异常；3. 颈椎六位片：颈椎生理曲度变直；4. 前庭功能检查：正常；5. TCD发泡试验：静息状态下10秒内左侧大脑中动脉监测到10余个栓子信号，Valsalva动作后10秒内监测到大量（雨帘状）明显栓子信号（图1）；6. 心动超声＋右心声学造影：卵圆孔未闭（图2），心房水平左向右分流，静息态下可见大量微气泡显影（密度较低），Valsalva动作后即刻左心内探及大量微气泡（整个心腔混浊）。

诊治过程

2014年3月10日局麻下行经皮卵圆孔未闭封堵术，术后症状完全消失。

病例2

病史摘要

患者，男性，58岁。主诉：反复胸闷、气短2年，加重伴站立困难1月。病史特点：2年来反复胸闷、气短，无胸痛发作，与活动无关，曾按 “冠心病” 治疗，效果不佳。1月前因“脑梗死”住院治疗，期间胸闷、气短明显加重，尤以站立及坐位明显。曾两次行气管插管及有创呼吸机辅助通气治疗，气短好转，但仍难以站立。2周前胸闷、气短加重，仅能平卧位，在半卧位或卧位气短明显加重。偶咳嗽、咳痰。至我院呼吸内科住院治疗。

既往史：无高血压、糖尿病、房颤病史，无结核病史；个人史：吸烟史30年，平均20支／日，戒烟数月。

查体：T 36.3℃，P 93次／分，R 20次／分，Bp 130/80 mm Hg。言语欠流利。左侧鼻唇沟稍浅，左侧鼓腮差。口唇无紫绀，伸舌稍左偏。左肺呼吸音清，右下肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率93次／分，律齐，心音有力，A₂＞P₂，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无肿胀。双下肢肌力正常，双侧Babinski征阴性。

辅助检查：血常规、呼吸道病毒抗体、结核杆菌抗体、TB-DNA、肿瘤系列标志物、真菌细菌涂片、葡聚糖及内毒素均未见异常；血气分析：氧分压46 mm Hg，二氧化碳分压40 mm Hg；胸部CT：右肺中叶肺不张，右肺下叶炎症，右肺上叶肺大疱，右肺下叶钙化灶，右侧膈肌抬高，纵隔淋巴结钙化（图3）。头颅CT：多发腔梗，轻度脑萎缩（图4）；支气管镜检查：双侧支气管粘膜炎症改变，右下叶后段支气管粘膜炎性改变（图5）。

诊治过程

给予无创呼吸机辅助通气，三代头孢抗感染、平喘化痰等治疗，住院期间胸闷、气短反复出现，治疗效果不佳。反复观察，发现患者惧怕坐起或下地活动，吸氧状态下，平卧位时氧饱和度可达到98％，坐位时胸闷、气短加重，氧饱和度仅有85％；不吸氧状态下，平卧位时氧饱和度为93％，坐位时胸闷、气短加重，氧饱和度仅有78％。多次血气分析平卧位时氧饱和度92％～93％，氧分压为80～83 mm Hg；半卧位氧饱和度75％～80％，氧分压为45～48 mm Hg。考虑体位性低氧血症。

曾两次组织全院大会诊：第一次会诊，呼吸内科认为：1. 患者右肺中叶肺不张，右肺下叶炎症，右肺上叶大疱，不能解释体位改变引起氧饱和度改变；2. 患者无发热寒颤、咳嗽咳痰，血象正常，排除重症感染性肺炎、肺结核，抗感染治疗已足疗程，低氧血症无改善；3. 患者右侧膈肌上抬，考虑膈神经麻痹或先天膈肌发育不良，与体位性低氧血症关系不大。

神经内科认为：1. 患者1月前新发脑梗死，心脑血管危险因素少，遗留症较轻微，言语欠流利及口角稍歪斜，无肢体活动不灵及偏瘫；2. 头颅CT提示多发腔隙性脑梗死，颈部血管超声未见异常，无动脉硬化斑块形成；3. 多发腔隙性脑梗死引起膈神经麻痹可能性不大，与产生低氧血症的关系不大。

消化内科认为：腹部超声及CT未见异常，排除因消化道占位或肿瘤引起膈肌上抬。

心内科认为：患者心电图大致正常（图6），冠脉CTA未见明显异常（图7），肺动脉CTA未见肺栓塞及肺动脉瘘或肺动静脉异位分流（图8），排除冠状动脉粥样硬化性心脏病及肺动－静脉瘘。

会诊后继续对症治疗，但患者症状仍无好转迹象。在第二次会诊时，分析患者缺氧与体位明显有关，现有临床检查结果难以解释此现象。有学者提出，可以作TCD声学造影，检查有无卵圆孔未闭。TCD发泡试验显示左侧大脑中动脉（单通道）四深度（50～60 mm）血流信号，注射激荡盐水静息状态下即刻监测到大量（雨帘状）微栓子信号，持续约2分钟。考虑患者气短明显，未行Valsalva试验（图9）。进一步又作经胸心动超声+声学造影显示：卵圆孔未闭（心房水平左向右分流），右心声学造影显示静息状态下右心显影后即刻左心内可见大量微气泡显影（整个左心腔呈混浊状）（图10）。

至此，我们考虑患者可诊断为与卵圆孔未闭相关的斜卧呼吸－直立性低氧血症综合征（platypnea-orthodeoxia syndrome）。其原因主要为在直立位时，未闭的卵圆孔右向左分流引起的低氧血症加重。机制尚不明确，多发生于一侧肺脏病变的患者，如肺切除、反复肺栓塞、慢性肺脏疾病等，这类患者的肺动脉压力大多正常。

2014年2月26日，该患者局麻下行右心导管检查及经皮卵圆孔未闭封堵术，右心导管检查示肺动脉压正常，卵圆窝造影可见较大的卵圆孔未闭，但卵圆孔具体的大小测量不清楚。我们采用球囊测量确定PFO大小，送24 mm测量球囊至房间隔，充盈球囊后测腰部直径15 mm，同时球囊试封堵后观察30分钟，非吸氧状态下，经皮氧饱和度由92％稳定在97％，胸闷气短明显减轻，最后置入20 mmASD封堵器一枚。术后患者胸闷气短症状明显改善，术前术后股动脉血氧饱和度对比（表1）。

术后1月复诊时血气分析提示平卧位时桡动脉氧分压为79.3 mm Hg，SaO₂为95.4％，立位时桡动脉氧分压为83.6 mm Hg，SaO₂为96.5％，平卧位与直立位基本一致，患者有轻微胸闷，日常生活不受影响。

术者体会

该患者所患疾病是罕见的斜卧呼吸－直立性低氧血症综合征（platypnea-orthodeoxia syndrome），经卵圆孔未闭的右向左分流引起低氧血症，体位变化时引起由右向左分流加重，因此低氧血症加重。手术效果很好。这个病例曾全院会诊，只有了解卵圆孔未闭各种罕见表现的医师才能准确的进行诊断，本病例给我们最大的启示是，当患者存在不明原因的体位性低氧血症时，尤其是当他合并肺部疾病时，医师应该考虑到患者是否存在PFO；另外，该患者是否应该进行卵圆孔未闭的封堵治疗，还需要综合评估：该患者的卵圆孔较大，低氧血症严重，试行30分钟后症状明显缓解，低氧血症改善，氧分压及氧饱和度明显增加，封堵有效，同时封堵后还可以防止将来发生反常栓塞再次脑梗或腔梗，因此该患者行卵圆孔未闭的封堵治疗时有必要的；同时，该患者的卵圆孔较大，为了让封堵器牢靠，我们选择了20 mm的房间隔缺损封堵器。1个月后随访证实，我们的封堵治疗有效。

病例讨论

罗国刚：第二个病例比较特殊，平躺时患者症状及氧饱和度尚可，一旦坐立就立刻出现胸闷气短的症状，所以当时由呼吸科收治入院。患者一个月前患过脑梗塞，当时找我会诊的原因其实是想排除中枢性呼吸衰竭或者其它疾病，通过CT可以判断这是一例典型的心源性脑栓塞，但是检查结果没有发现任何心脏问题，所以我怀疑是否是肺动－静脉瘘或是卵圆孔未闭（PFO），但肺动脉CTA并未看到肺动－静脉窦，TCD发泡试验及心动超声结果证实了PFO的存在。最后，患者被转入先心周围血管科，行PFO封堵术后患者症状立刻得到缓解。

张刚成：第一个病例患者症状多在劳累及情绪波动后出现，尤以咳嗽时为剧，从这点不难判断其症状的出现与PFO相关。但第二个病例却很特别，根据患者的就诊情况来看，常规考虑存在肺动－静脉瘘的可能性更大，虽然肺动脉CTA没有发现肺动－静脉瘘，但造影时有无排除小的肺动－静脉瘘？另外，在行PFO术时从检查结果来看其肺动脉压力是正常的，那么其肺动脉阻力如何？

张玉顺：肺动脉造影时也做了左下肺及右下肺小动脉造影，均没有发现肺动－静脉瘘；另外，术中肺动脉压力正常，但肺动脉阻力增加，我们考虑应该是肺部疾病的原因。

平小翔：神经内科的介入手术有一个“闭塞试验”，比如会先用球囊封堵颈动脉，然后观察患者是否存在神经系统体征，如果不存在则可实行封堵，而针对需要施行PFO术的患者，是否也可以试行封堵，然后通过测量患者在封堵前后的肺动脉压改变情况以及分流情况，最终判断患者是否适合行PFO封堵术。

张玉顺：本例患者行PFO术时，我们在术前测量了球囊大小以保证其准确性，测量后发现患者的卵圆孔为15 mm，但遗憾的是我们没能测量患者站立及卧位时的压力变化，因为条件所限术中患者很难行站立位。

现场提问：第二个病例中患者出现血氧下降是因为体位变换还是因为活动引起？是在呼气时还是吸气时？对于这一问题，术者是否有做过相关试验？

张玉顺：该患者即使不活动，只要体位发生变化如站立时就会出现血氧下降，在机理上并没有很好的解释。国外相关病例报道也表示这一机制至今尚不清楚，有待我们进一步研究。另外由于患者只能卧床不能站立，所以没有条件做相关检测。

华扬：以前让患者卧位行TCD发泡试验，但实际上卧位测出的阴性结果并不一定准确。坐位检测时，由于呼吸等因素改变，其阳性率增加，反映了坐位时患者右向左分流增加。国外近年来也有提到选择何种体位检测，指出坐位检测的阳性率更高。