病案室

母婴阻断需把握抗病毒干预时机

作者:蔡晧东 来源:医师报
2013-08-27 18:34  点击次数:3282发表评论

免疫耐受期高病毒载量的 HBV 感染者若前次妊娠时母婴阻断失败,必将潜在较高的母婴传播风险。如再次妊娠,于胎儿发育基本成熟的妊娠后期服用拉米夫定可有效降低母亲体内 HBV DNA 水平,且对胎儿的影响较小,最终成功阻断 HBV 母婴传播。

典型病例

主诉 女性,29 岁。为咨询母婴阻断到我院门诊就诊。

现病史 2008 年 月在河南某医院生育第一胎,妊娠期定期孕检,肝功能正常,乙 型 肝炎抗原(HBeAg) 阳 性,HBVDNA 结果不详。新生儿出生后立即给予主动 被动联合免疫(乙肝免疫球蛋白 200 U和重组酵母乙型肝炎疫苗 10 μg),人工喂养。1岁时检测发现HBV母婴阻断失败;乙 肝 表 面 抗 原(HBsAg)、HBeAg、 乙肝核心抗体(抗 HBc)阳性,HBV DNA9.9×108拷贝 /ml,肝功能正常。

2011月,患者再次怀孕,末次月经 2011 日。

既往史 患者自幼发现乙型肝炎病毒(HBV)感染,因肝功能正常,一直未用药物治疗。患者既往体健,每年单位体检肝功能正常,无其他特殊病史可查,无烟酒嗜好。有乙型肝炎家庭史,其母亲、舅舅、妹妹均为 HBV 感染者,舅舅死于肝硬化、肝癌。

辅助检查 丙氨酸转氨酶 24 U/L,天冬氨酸转氨酶 22.3 U/LHBsAg+),抗HBs -),HBeAg+),抗HBe-),抗HBc-);HBV DNA 9.1×107 拷贝/ml。腹部超声:肝、脾、胆囊未见明显异常。

入院诊断 慢性 HBV 携带者(HBV 感染免疫耐受期)。

医生建议 妊娠期除常规孕检外,监测肝功能和 HBV DNA。若肝功能正常,HBV DNA 持续 > 1×106拷贝 /ml,则在妊娠 28 周开始口服拉米夫定或替比夫定抗病毒治疗,新生儿出生后仍按主动 被动联合免疫的方法实现母婴阻断。

诊疗经历 患者在妊娠 27 周复查:丙氨酸转氨酶 12.8 U/L,天冬氨酸转氨酶18.4 U/LHBV DNA 7.13×107 拷贝 /ml。于 27 周 +4 d 开始服用拉米夫定 100 mg/d。妊娠 39 周复查:丙氨酸转氨酶 19.2 U/L,天 冬 氨 酸 转 氨 酶 19.7 U/LHBV DNA4.3×103 拷贝 /ml。妊娠 40 周 +2 d 自然分娩1男婴,出生体重3750 g,身高50 cm,发育正常,查体未见出生缺陷。母亲产后42 d停用拉米夫定,停药后随访6个月,肝功能正常。

新生儿出生后立即皮下注射乙型肝炎疫苗 10 μg,观察 2 h 后肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白 200 U。出生 15 d 再次肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白 200 U。出生时听力筛查未见异常,先天性苯丙酮尿症及先天性甲状腺功能低下筛查均正常。实验室检测:丙氨酸转氨酶 6.9 U/L,天冬氨酸转氨酶49.6 U/L,总胆红素 39.4μmol/L;   HBsAg-),抗 HBs-),HBeAg 阳性 S/CO值 19.92 , 抗 HBe-), 抗 HBc+),HBV DNA<500 拷贝 /ml。出生后给予人工喂养,发育良好,身体健康。

出生后 个月随访,婴儿发育正常,营养良好。实验室检测:丙氨酸转氨酶26.1 U/L,天冬氨酸转氨酶 39.1 U/L,总胆 红 素 9.4 μmol/L HBsAg-), 抗HBs>1000 mU/mlHBeAg-),抗 HBe-),抗 HBc+)。

母婴传播仍是我国乙型肝炎最主要传播途径

乙型肝炎是危害全球人类健康的严重问题。2012 年世界卫生组织最新数据显示,全球有 20 亿人感染HBV,其中 2.4 亿人为慢性乙肝病毒感染者;每年有 60 万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌。 乙型肝炎属于经血传播性疾病,主要通过输血(或血制品)、不安全注射、末经严格消毒的医疗器械、母婴传播、性接触传播。在我国,母婴传播是乙型肝炎的最主要传播途径,30% ~ 50% 的感染者因母婴传播而感染。如果不采取免疫阻断措施,HBV感染母亲所生婴儿中 60% 在两年内可感染 HBV;HBsAg 和 HBeAg 均阳性母亲所生婴儿的感染风险为 70%~90%,HBsAg(+)/HBeAg(-)母亲所生婴儿的感染风险为 10%~40%。

在亚洲,HBeAg 血清学转换的中位年龄为 35 岁,18~30 岁和 31~40 岁的感染者中HBV DNA > 8 log10者高达 55.6% 和 53.8%。这说明,大多数HBV 感染的育龄女性为 HBeAg 阳性、病毒复制活跃的感染者。在我国,尽管 2006 年以后总体人群的 HBV 感染率下降至 7.18%,但感染率下降最明显的主要是 <10 岁的人群(1%~3%),而 20~40 岁育龄女性的感染率仍高达8% 左右。

及时母婴阻断是预防乙型肝炎的关键举措

HBV 感染妊娠女性的羊水、阴道液、母乳、脐带血和新生儿胃内容物均可检测到 HBV,成为乙型肝炎的传染源。HBV 母婴传播的途径有宫内感染、分娩时感染和分娩后感染。宫内感染是指胎儿在母体内生长发育过程中受到母体 HBV 的感染。分娩时感染是指围产期新生儿在分娩时吞咽了含有 HBV 的母血、羊水、阴道分泌物,或在分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂,致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起新生儿感染 HBV。分娩后感染实际上属于 HBV 感染母亲和婴儿的水平传播,主要是通过生活密切接触传播。 大量流行病学资料证明,在没有使用乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白主动 + 被动联合免疫进行母婴阻断的情况下,分娩时感染占绝大多数,为80%~85%;分娩后感染占 10%~15%,分娩前宫内感染占 5%~10%。

HBV 感染的时间是影响 HBV 感染慢性化的重要因素。宫内感染者几乎均发展为慢性 HBV 携带者,新生儿期感染率为 90%,< 2 岁者感染率为 75%~80%,3~5 岁者为 35%~45%,6~14 岁者为 25%,免疫力低下的成人为 3%~5%。 感染 HBV 的年龄也会影响感染者的预后。有资料表明,幼年期感染者发展为肝硬化及肝细胞性肝癌的风险约为 25%,而年长儿童和成年期感染者的这种风险为 15%。由此说明感染 HBV 的年龄越小,将来发展成肝硬化及肝细胞性肝癌的风险越高。而且,这些 HBV 携带者、肝病患者又会造成新的 HBV水平传播和垂直传播,使传染源不断增加,后果十分严重。因此,阻断 HBV 的母婴传播是预防乙型肝炎的重要环节。

分娩后 24 h 内为母婴阻断攻坚点

乙肝的围产期母婴传播一般推荐新生儿使用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的主动 + 被动联合免疫方法,因为这种传播主要发生在分娩时。我国《慢性乙型肝炎防治指南》推荐: ☆ 对HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后 24 h 内尽早(最好在出生后 12 h 内)注射乙肝免疫球蛋白,剂量≥ 100 U,同时在不同部位接种重组酵母 10 μg 或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗 20 μg,在 1 个月、6个月时分别接种第二剂和第三剂乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果。 ☆ 也可在出生后 12 h 内先注射1 剂乙肝免疫球蛋白,1 个月后再注射第二剂乙肝免疫球蛋白,并同时在不同部位接种重组酵母 10 μg 或中国仓鼠卵母细胞乙型肝炎疫苗 20μg ,间隔 1 个月和 6 个月分别接种第二剂和第三剂乙型肝炎疫苗。 即便如此,仍有 6.2%~21.5% 母婴阻断失败。母婴阻断失败的原因主要是 HBV 宫内感染。宫内感染的时间主要发生在妊娠后期,发生率与母亲体内 HBV 复制状况密切相关。delCanho 等研究表明,血清 HBV DNA< 4.2×107拷贝 /ml 和> 4.2×107拷贝 /ml 妊娠女性的新生儿出生后进行主动 + 被动联合免疫的保护效率分别为 100% 和 68%。王锋等研究表明,HBV DNA ≥ 106拷贝 /ml 妊娠女性的新生儿宫内感染率为 23.4%,而 HBV DNA < 106拷 贝 /ml 妊 娠女性的新生儿宫内感染率仅为 1.9%(P<0.01)。

妊娠后期抗病毒治疗强化阻断获肯

使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦等核苷(酸)类药物降低母体HBV DNA 水平,可增加乙肝免疫球蛋白 + 乙肝疫苗的阻断效果。两项有关拉米夫定用于 HBV 母婴阻断的Meta 分析均显示,高 HBV DNA 载量的女性在妊娠后期使用拉米夫定治疗阻断 HBV 母婴传播有效,HBV母婴传播率明显低于未用拉米夫定的妊娠女性,且未发现明显的不良反应。新近一项有关替比夫定用于HBV 母婴阻断的 Meta 分析显示,高病毒载量妊娠女性在妊娠后期服用替比夫定能有效降低母体内 HBVDNA 水平,明显提高了新生儿 HBV母婴阻断成功率,且未发现明显不良反应。 高病毒载量的 HBV 感染妊娠女性在妊娠后期服用抗病毒药物加强母婴阻断已经得到了越来越多肯定,并写入 2012 年亚太肝病学会《慢性乙型肝炎病毒感染管理指南》和 2012年欧洲肝病学发布的《慢性乙型肝炎病毒感染管理临床应用指南》。

学科代码:妇产科学 其他   关键词:乙型肝炎;母婴阻断
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    发表评论网友评论(1)
    • 2013-09-25 21:35  发表何淑琼

      对胎儿是否有不良反应有无大样本的研究?

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