综合防治房颤 注重环环相扣

病历摘要

主诉 男性，28 岁，主因“发作性心悸、喘憋伴夜间不能平卧1 个月”入院。

既往史 高血压病史1 个月，未经系统诊治 。

家族史 母亲患高血压病。否认家族遗传病史。

体格检查 呼吸20 次/min，血压120/100 mm Hg。双肺呼吸音清，右下肺可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率120次/min，心律绝对不齐，S1 强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢水肿。

辅助检查 生化检查：丙氨酸转氨酶 57 U/L，总胆固醇2.98mmol/L，甘油三酯0.72 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.81 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.25 mmol/L，K+ 3.98 mmol/L；甲状腺功能：促甲状腺激素2.9 UIU/ml，游离三碘甲状腺原氨酸 4.8 ρmol/L，游离甲状腺素 15.5 ρmol/L，余实验室检查未见异常。入院心电图示房颤律（ 图1）。24 h动态心电图提示平均心率106次/min。超声心动图：全心扩大，左心为主，左室舒张末期内径68 mm；室壁厚度正常，运动幅度普遍减低，左室射血分数（LVEF）为 30%；各瓣膜形态未见异常，二、三尖瓣运动幅度减低；提示全心扩大，左室舒缩功能减低，轻度二、三尖瓣关闭不全。



初步诊断 （1）心功能不全原因待查，扩张型心肌病？心动过速性心肌病？（2）心律失常，持续性房颤；（3）高血压病（2 级）。

诊疗经过 入院后予利尿剂（ 呋塞米20 mg/d、螺内酯20mg/d 及间断静脉应用利尿剂）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，培哚普利4 mg/ 次，1 次/d）、洋地黄类药物（地高辛0.125 mg/ 次，1 次/d）、β 受体阻滞剂（ 美托洛尔， 晨服12.5 mg， 晚服6.25 mg）抗心衰及减慢心室率治疗，低分子肝素（60 mg/ 次，q12h）抗凝治疗。

房颤治疗决策

结合该例患者临床特点，如青年男性、无明确病因、有心功能不全症状/ 体征、心电图房颤律、超声心动图提示全心扩大，尽管初步不能确定心功能不全病因是扩张型心肌病。临床仍应予规范抗心衰治疗，现详尽探讨房颤的治疗决策。

焦点一 房颤治疗策略选择

指南建议 应根据以下因素制定不同的房颤治疗策略：（1）房颤持续时间及类型；（2）症状严重程度及类型；（3）伴发心血管病；（4）年龄；（5）相关医疗条件；（6）长期或近期治疗目标；（7）药物和非药物治疗方式。对有症状的持续性房颤，可将控制心室率作为近期治疗目标，节律控制作为远期治疗。当影响血液动力学或心功能恶化时，建议早期转复为窦律。

临床决策 患者为持续性房颤，有血栓高危因素（高血压及心功能不全），不能明确心房有无血栓，应积极抗凝；同时将降低心室率作为近期治疗目标，以缓解症状、改善心功能；观察病情变化，以确定远期治疗计划。

焦点二 室率策略：严格控制还是宽松把握

指南建议 RACE Ⅱ 研究证实针对无明显症状的持续性房颤患者，严格控制心室率（静息心室率60~80 次/min，中等量运动心室率90~110 次/min）和宽松控制心室率（ 静息心室率<110 次/min）的复合终点无显著差异。鉴于此，2011年ACCF/AHA/HRS 房颤管理指南指出，对于心功能稳定（LVEF>40%）、伴/ 不伴轻微症状的房颤患者，严格控制心室率并不优于宽松控制心室率，但心功能不全患者应依病情控制心室率。同时，β 受体阻滞剂、洋地黄类药物可用于有心衰但无旁道的房颤患者。

临床决策 该患者的LVEF为 30%，心律失常相关症状已严重影响日常生活工作，参照指南推荐，应优先选择严格心室率控制策略，短期内有效缓解症状。入院后，经β 受体阻滞剂、洋地黄类药物治疗4 d，患者症状有所改善且可胜任日常生活，复查24 h 动态心电图示平均心率86 次/min。

焦点三 节律策略：药物方案还是非药物措施

窦性心律对心衰患者控制心室率和改善心功能的重要性已达共识，该患者在控制心室率后是否需转复窦律，是采用药物、射频消融或同步电复律？

指南建议 2011 年发布的ACCF/AHA/HRS 房颤管理指南指出：（1）心肌缺血、症状性低血压、心绞痛、心衰且药物治疗未快速起效，房颤伴快速心室率预激、血液动力学不稳定者，同步电复律；（2）适用于发作不频繁的可耐受房颤患者，多非利特、胺碘酮和伊布利特证据最多。

近年，欧美指南对导管消融治疗的推荐力度大幅提升。对反复发作的有症状阵发性房颤，抗心律失常药物无效或不耐受时，导管消融可作为Ⅰ类适应证。2010 年ESC 房颤管理指南指出：导管消融可用于合并心衰且反复发作的有症状房颤（Ⅱ b，B）。2011 年ACCF/AHA/HRS房颤管理指南指出：导管消融可用于有症状的持续性房颤（Ⅱ a，A），但对合并心衰的房颤的导管消融未给出建议级别。2012年HRS/EHRA/ECAS 导管消融治疗共识提出，心衰合并房颤选择导管消融是合理的。

临床决策 该例患者具备如下特点：房颤相关临床症状；持续性房颤具体病程不详；心功能不全诊断明确，尽管房颤与心功能不全的因果关系尚未明确，但可认定窦性心律对心功能改善有意义；左右心房轻度增大，经食管超声心动图未探及左心房血栓；血液动力学稳定。因此决定进一步行导管消融治疗有效转复窦律，以期改善长期预后。该患者复律后予胺碘酮抗心律失常和抗心衰药物，3 个月后心功能改善（LVEF 65%）。

焦点四 抗栓治疗：联合抗栓还是单纯抗血小板

指南建议 2012 年ESC 房颤管理指南建议： 低危（<65岁和孤立性房颤）房颤可不抗栓治疗（ Ⅱ a，B）； 除有禁忌证，CHA2DS2-VASc 评分≥ 2 分者应选择维生素K 拮抗剂将INR 调至2~3，或用达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝剂（Ⅰ，A）；CHA2DS2-VASc 评分1 分者建议维生素K 拮抗剂或新型口服抗凝剂，应考虑出血风险及患者意愿（Ⅱ a，A）；拒绝抗凝治疗者，可考虑抗血小板治疗，阿司匹林75~100 mg/d 和氯吡格雷75 mg/d 双联方案，或阿司匹林75~325 mg/d（Ⅱ a，B）。2012 年HRS/EHRA/ECAS 导管消融治疗共识指出，无论房颤类型或持续时间，导管消融术后应服用抗凝剂至少2 个月；依CHADS2 或CHA2DS2-VASc评分，卒中高危者术后不应终止抗凝治疗。

临床决策 依据房颤卒中新危险分层系统——CHA2DS2-VASc 评分， 该患者存在左心功能不全和高血压病史，CHA2DS2-VASc 评分为2 分，应优先选择维生素K 拮抗剂或新型口服抗凝剂。房颤抗凝治疗出血风险分层系统——HASBLED评分为1 分，属出血低危，可安全接受抗凝治疗。早期予肝素（60 mg，q12h），病情稳定后积极抗凝治疗，但患者顾虑口服华法林需定期检测INR以及不堪氯吡格雷相关经济负担，临床医生遵其意仅给予阿司匹林（100 mg/d）抗血小板治疗，并告知可能风险与随访注意事项。

焦点五 上游干预：锦上添花还是多此一举

指南建议 2010 年ESC 首次将“上游治疗”写入房颤防治指南， 其本质为房颤的一级、二级预防（ 图2）。2010年ESC 房颤管理指南指出作为一级预防，ACEI/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）可预防心衰和LVEF 减低患者的新发房颤（Ⅱ a，A）；ACEI/ARB可预防高血压尤其左室肥厚患者的新发房颤（Ⅱ a，B）；他汀类药物可预防冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜介入术后的新发房颤（ Ⅱ a，B）； 他汀类药物可减少器质性心脏病，特别是心衰患者的新发房颤（Ⅱ b，B）。对于二级预防，接受电复律和抗心律失常药物复律患者可预防性应用ACEI/ARB 防止房颤复发（Ⅱ b，B）；无严重结构性心脏病的阵发性或持续性房颤患者，如具备其他用药适应证，可应用ACEI/ARB 预防房颤复发（Ⅱ b，B）。

2011 年ACCF/AHA/HRS房颤管理指南指出，ACEI、n-3 多不饱和脂肪酸和他汀类药物等“上游治疗”药物或可改善心房重构、防止房颤复发，但需进一步研究。2012 年ESC房颤管理指南仍认为，ACEI/ARB 与抗心律失常药物合用可减少房颤复律后复发。

临床决策 该例是持续性房颤伴心功能不全患者，但因为青年患者，更应在转复窦律、抗栓、抗心衰的标准治疗基础上积极、充分地给予房颤二级预防，有效改善心脏重构、预防房颤复发，以期获得长期预后改善。患者入院后即已启动房颤“上游治疗”，予口服指南推荐的培哚普利（4 mg/d）。患者进一步随访还在进行中，目前心功能维持在NYHAⅡ级。