审慎选择装置类型及路径 确保临床获益

▲ 北京大学人民医院心脏中心 李学斌 田轶伦
病历摘要

主诉 女性，73 岁，因“反复胸闷、气短10 余年，心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）囊袋感染2 个月”入院。

现病史 患者10 余年前出现胸闷、气短且症状逐渐加重，当地医院诊断为扩张性心肌病。2011年8 月，患者经充分药物治疗后病情仍无明显好转，心电图示完全性左束支阻滞、QRS波时限160 ms；超声心动图示左室舒张末内径7.1 cm，左室射血分数（LVEF）20%，二尖瓣、三尖瓣关闭不全。于当地医院置入CRT-D，并给予药物治疗，患者心功能明显好转。

2012 年12 月15 日， 患者手术切口处出现疼痛、红肿。12 月18日出现局部皮肤破溃，无发热、寒战，于当地医院行局部清创，并间断给予抗菌药物治疗。2013年2 月8 日，患者皮肤破溃加重，置入装置裸露。2月17日转入我院。

治疗经过 关闭CRT-D 后心电图示完全性左束支阻滞、QRS波时限190 ms；超声心动图示左室舒张末内径6.9 cm、 LVEF 35.8%（ 图1）。2 月19 日， 成功拔除CRT-D 及电极导线，术后患者无发热、寒战等症状。2 月21 日，于右侧成功置入CRT。



病历分析

随着心血管置入式电子装置总量增多，CRT-D 囊袋感染发生率也呈逐年增高趋势。感染系统整体移除已经成为学术界的共识。本例患者于CRT-D 置入后1 年出现囊袋感染，根据相关感染处理指南，应完全移除CRT-D 及电极导线。

本例患者电极拔除的关键在于CRT-D 除颤线圈较粗大，极易在上腔静脉走行段形成较厚的纤维组织包裹，增加电极拔除的难度和风险。本病例证实经静脉拔除CRT-D 电极和除颤线圈的必要性和可行性（图2）。

此外，本病例对CRT-D 感染装置移除后的再置入策略及技术也提供了有益的启示，即如何选择再置入装置类型及技术。

再次置入必要性 该患者基本病史符合CRT 置入Ⅰ类适应证和ICD 一级预防猝死适应证。因此，在当地医院置入CRT-D后患者症状明显好转，1 年内由NYHA Ⅳ级改善为Ⅱ级，LVEF 达到35.5%。临床结果证明，该患者已从CRT 治疗中获益。

再置入装置类型选择 该患者基本情况符合ICD 一级预防猝死指征。但1 年随访结果表明，患者未发生严重室性心律失常，所以并未从中真正获益。且目前患者LVEF 已达到35.5%，为适应证的临界值。更为重要的是，为降低再次感染风险, 故在感染囊袋的对侧（即右侧胸壁）再次置入CRT。目前的临床证据表明，右侧置入ICD 的除颤阈值明显高于左侧，这将显著减少ICD 置入术获益。因此，笔者团队选择右侧置入CRT 而非CRT-D。

合理选择置入路径 成功置入左室电极是决定患者心衰治疗效果的关键。CRT 置入多采用左侧静脉入路， 这主要基于减少电极置入的难度考虑。从右侧置入左室电极操作难度明显增加， 因右锁骨下静脉与上腔静脉存在明显的夹角， 导线首先要以较大的角度经上腔静脉进入右房， 电极在右锁骨下静脉与上腔静脉交汇处形成第1次转向。然后，电极继续在右房内下行，以右房侧壁为支撑形成第2 次转向后才抵达冠状静脉窦口。显然，这操作要求术者具有丰富的手术经验，而在目前CRT置入术尚未普及的条件下，这确实是一项严峻的挑战。

大头导管指引技术减少感染为降低置入难度，笔者团队采用一项新技术，即大头导管指引技术。具体操作程序：（1）通过左室导引导管将大头电极送入右房；（2）通过调整大头头端的弯度，顺利将大头电极送入冠状静脉窦；（3）以大头电极作为指引轨道，将左室导引导管送入冠状静脉窦（图3）；（4）随后撤出大头电极，送入造影导管并顺序后续操作（图4）。

需要强调的是，降低置入难度可极大缩减手术时间。置入CRT的患者通常伴有重度心衰，随着术中平卧时间延长，患者极有可能出现心衰恶化，甚至中断手术，导致手术失败。因此，置入时间的缩短将相应增加手术成功率。

临床研究表明，装置感染风险与手术时间呈正相关，手术切口暴露时间越长，囊袋感染风险越大。所以，缩减手术时间的同时将大大降低患者感染风险，这一点尤为重要。



临床启示

CRT-D 装置感染后，经静脉拔除电极和除颤线圈具有必要性和可行性。

CRT 后患者心功能明显改善，不再符合ICD 一级预防指征时，可考虑将CRT-D 更换为CRT。

右侧置入左室电极可采用大头导管指引技术，以缩短手术操作时间，降低心衰恶化及术后感染风险。