离断左室电极后旷置 规避开胸拔除风险

▲ 北京大学人民医院心脏中心 李学斌 昃峰

病历摘要

主诉 女性，66 岁，因“CRT术后电极导线感染1 周”转诊我院。

现病史 患者因扩张性心肌病、严重心衰、完全性左束支阻滞接受开胸心外膜左室起搏电极导线置入行CRT（图5A），术后装置工作良好。后因右房及右室起搏电极导线脱位， 行电极导线复位术。术后起搏器脉冲发生器置入部位出现切口红肿， 最终皮肤破溃（ 图5B）。多次局部清创无效，囊袋反复感染不愈。

治疗经过 转入我院后行起搏器囊袋感染清创及起搏电极导线拔除术。在锁定钢丝的协助下， 顺利拔除右房及右室电极导线， 于近心端离断左室心外膜起搏电极导线后旷置， 随后取出起搏器脉冲发生器并行局部清创。患者术后恢复良好。

病历分析

相关文献反复强调，再次手术、手术操作时间过长、肾脏透析治疗皆为起搏器及CRT 相关感染的独立危险因素。根据2010年美国心脏学会心血管置入装置感染处理共识建议，该患者应从体内移除所有置入装置系统，包括起搏器及电极导线（Ⅰ类推荐）。

在临床诊疗中， 判断感染是否侵及囊袋十分关键， 仅皮肤、切口感染或囊袋血肿等情况可采取保守治疗； 一旦囊袋感染， 则须将置入装置系统全部取出， 并予以相应抗菌药物治疗。

本例患者年龄偏大， 开胸左室心外膜电极拔除术风险较高， 因此笔者选择将左室电极近心端离断后旷置， 其余置入部分均完全移除， 远期临床效果仍待进一步随访。

临床启示

再次手术、手术时间延长是心血管置入式电子装置感染的独立危险因素。

起搏器囊袋感染已累及起搏器脉冲发生器及电极导线者应移除所有置入装置系统，包括起搏器及电极导线（Ⅰ类推荐）。

本例老年患者左室心外膜电极置入时间长，开胸移除风险高，笔者尝试离断左室电极后旷置，但临床远期预后尚有待进一步随访确证。