病案室

子宫内膜异位症

作者:《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》 来源:《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》
2011-02-28 13:39  点击次数:541发表评论

摘自《Problem-based Obstetrics and Gynaecology


患者女性,31岁,因12个月的盆腔疼痛和性交疼痛病史来妇科门诊就诊。

 



鉴别诊断是什么?从病史中获得哪些信息有助于进行鉴别诊断?

鉴别诊断应该包括:子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病(PID)、肠易激综合征和性心理障碍原因。

子宫内膜异位症是这些症状的潜在原因,相关的特征可能包括经前盆腔疼痛,经期到来时疼痛会趋于改善。疼痛加重也往往与之有关。出现某些极罕见症状时,如直肠出血或者仅经期发生的血尿,可能提示直肠或者膀胱内的子宫内膜异位症。

PID通常是急症,常伴有阴道分泌物以及发热、恶心等全身症状。此例的情况是,患者症状已存在12个月,故不太可能是PIDPID可为慢性,因此询问是否有阴道分泌物、PID病史或者伴侣是否有性传播疾病病史非常重要。

肠易激综合征通常有盆腔疼痛,尽管此病的患者很少主诉性交痛。其他相关的症状,如便秘、腹泻和腹胀,通常与肠道有关。

其他较不常见的病因可能是存在子宫肌瘤或卵巢囊肿等盆腔包块,而患者本应该注意到其腹部肿块和()肠道或膀胱部位相关的挤压症状。月经规律的改变,如月经出血加重,可能提示有子宫肌瘤;月经不规律或者停经可能提示有卵巢囊肿。

如果检查中未发现其他原因,则应该考虑性心理障碍方面的原因。



什么是子宫内膜异位症?它在腹腔镜下有何表现?你如何确认所见表现确实为子宫内膜异位症?

子宫内膜异位症是指子宫以外的部位存在着在组织学上与子宫内膜相似的组织。该病常见于卵巢和盆腔腹膜,特别是宫骶韧带、阔韧带、子宫膀胱腹膜和道格拉斯陷凹(1)。当该组织存在于子宫肌层内时称之为子宫腺肌病。子宫内膜异位症的典型症状是盆腔疼痛、深部性交疼痛和痛经。学者认为该病是子宫内膜沿输卵管通过月经逆行或者可能通过血管或淋巴管播散而植入异常部位所致。子宫内膜异位症是一种仅发生于育龄期妇女的雌激素依赖性疾病,其症状往往呈周期性,通常在怀孕期间和绝经后缓解。

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1  子宫内膜异位症在盆腔中的分布图:腹腔镜下不同解剖部位的发病频率。(摘自美国妇产科医师学会1986年的《妇产科学》67: 335–338,经许可)

子宫内膜异位症在腹腔镜下的表现可以有很大差异(2),可呈红色、黑色或者褐色。病变可能表现为结节或者囊泡或者看似火药灼伤。明确诊断的惟一办法就是进行活检,通过病理证实子宫内膜异位症的存在。

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2  子宫内膜异位症肉眼观可有多种表现,其特征表现之一为血管生成。左上:在宫骶韧带之间,伴有血管生成的活跃期子宫内膜异位症。右上:典型的蓝黑色病变。左下:无色素沉着;蓝黑色是含铁血黄素沉积的结果。右下:正常腹膜对照。

 



你能如何治疗子宫内膜异位症?

子宫内膜异位症的治疗分为药物治疗和手术治疗。

药物治疗可能仅开具止痛药处方,例如非甾体类抗炎药。其他药物治疗往往是使用激素制剂。激素治疗的目的是诱发异位的子宫内膜萎缩。主治医师现有多种治疗药可用于治疗此病,其中包括复方口服避孕药、口服孕激素、达那唑以及促性腺激素释放激素(GnRH)激动剂。这些药物在控制疼痛和促使异位的子宫内膜萎缩方面均具有相同疗效。遗憾的是,停止治疗后会有显著的复发率,并且因药物相关的副作用很难进行长期治疗。

手术治疗包括子宫内膜异位症消融治疗,此疗法通常在腹腔镜下进行,对很多女性非常有效。病变消融不彻底或者病情复发常可导致对患者治疗无效。随后通过采用外科治疗联合促性腺激素释放激素激动剂可以使症状得到缓解。



如何治疗子宫腺肌病?

治疗子宫腺肌病往往要通过手术切除或者引流,这可以通过腹腔镜或者开放式手术进行。药物治疗对子宫腺肌病相对无效。



子宫内膜异位症往往会导致不孕。该病是如何导致不孕的? 什么是最有效的治疗?

子宫内膜异位症可以通过直接破坏如卵巢或输卵管等盆腔脏器而导致不孕,也可能由于局部产生的物质影响配子和受精过程从而间接导致不孕(虽然子宫内膜异位症患者的体外受精结果较好)。根据文献,子宫内膜异位症合并不孕时,最有效的疗法就是手术。采用手术治疗可使怀孕率得到提高;然而使用体外受精技术可以免除手术治疗,此技术在这类患者中成功率较高。



患者主诉其经期前1周出现盆腔疼痛并且月经痛越来越重。你推测子宫内膜异位症是可能的诊断。为了确诊,你现在将行何种检查?

诊断此疾病的金标准仍然是做腹腔镜检,直接观察盆腔并寻找子宫内膜异位症的征象。

盆腔超声可能有助于诊断,特别是检测子宫腺肌病以及由子宫内膜异位症引起的卵巢囊肿。患者的血液样本中可检测到抗原CA125水平升高,该指标的敏感性或特异性很低,但在对已诊断为子宫内膜异位症患者的治疗监测中可能有用。

本书英文版《Problem-based Obstetrics and Gynaecology》由爱思唯尔出版(主编: Ian A. Greer, Iain T. Cameron, Brian Magowan, et al.; ISBN: 0-443-05305-7)。

学科代码:妇产科学   关键词:子宫内膜异位症
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