诊治冠心病 按图索骥
病历摘要
主诉 女性，74 岁。因“ 劳力性胸痛17 d，加重28 h”入院。
现病史 患者于入院前17 d出现劳力性胸痛，快步走时发作，呈胸骨后压榨样疼痛，伴出汗，无心悸、头晕、黑朦等伴随症状，休息约10 min 自行缓解。之后患者上述症状反复发作，均同活动相关，休息后均可缓解。患者未予特殊治疗。患者入院前1 天睡眠时无诱因再次发作胸痛，症状较前明显加重，疼痛剧烈，伴大汗，患者自行口服硝酸甘油效果欠佳，疼痛持续不缓解。于当地医院就诊，诊断为“急性心肌梗死”，给予对症治疗，效果欠佳，患者症状仍持续存在，伴喘憋，为进一步诊治入我院急诊科。
既往史 冠心病史10 余年，无明确冠心病症状，查体示心电图异常诊断，规律服用阿司匹林。高脂血症2 年。否认糖尿病史。无烟酒等不良嗜好。
体格检查 血压74/52 mm Hg。神清，烦躁，高枕卧位。双肺呼吸音粗，满布细湿啰音。心率52次/min，律齐，未及杂音。
辅助检查 实验室检查：肌钙蛋白（TnI）14.4 ng/ml，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）60 ng/ml；血红蛋白（HGB）98 g/L，血小板计数（PLT） 133×109/L；肌酐（Cr）33 μmol/L， 血尿素氮（BUN）3.98 mmol/L；APTT 107.8 s， 纤维蛋白原（FIB） 4.2 g/L；总胆固醇7.62 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）6.01 mmol/L。心电图：窦性心动过缓，窦性心律与交界区心律交替出现； Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05 ～ 0.1 mV，V2~V6 导联ST 段压低0.1~0.3 mV。
入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心律失常（窦性心动过缓，交界区逸搏心律），心功能4 级（killip 分级）。
诊治经过 入院后行急诊冠脉造影，术前口服负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，给予持续泵入多巴胺15 μg/（kg•min）维持血压， 普通肝素100 IU/kg抗凝治疗。冠脉造影： 前降支（LAD）近段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3 级（ 图1）； 右冠状动脉（RCA）远段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3 级（图2）。置入主动脉内球囊反搏（IABP），分别于RCA、LAD 置入支架XIENCEV 2.75 mm×28 mm，XIENCE V 3.0mm×15 mm。术后患者症状明显缓解，血液动力学逐步稳定。术后予阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，静脉泵入肝素维持APTT50 ～ 70 s（拔除IABP 后改用低分子肝素60 mg/12 h），静脉泵入盐酸替罗非班氯化钠注射液10 ml/h（36 h 后停用），阿托伐他汀 20mg/ 晚。
术后第3 d 拔除IABP。患者术后第5 d，突发呕血，为暗红色，约500 ml，伴大汗、全身湿冷、面色苍白。测血压70/48 mm Hg，心率120次/min，律齐。心电图：窦性心动过速。急查血常规：HGB 58 g/L，红细胞压积0.21，PLT 107×109/L；急查凝血功能 ：APTT 48.8 s，FIB 3.2 g/L。考虑为消化道出血，失血性休克。给予深静脉置管，快速补液，输注悬浮红细胞600 ml，停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素；禁食水，胃肠减压，胃管注入凝血酶，静点潘托拉唑 40 mg/d。患者经补液及输血治疗，生命体征逐步平稳，未再发生出血。出血后第6 d 患者便潜血转为阴性，逐步恢复进食。出血后第8 d 加用氯吡格雷75 mg/d，患者无出血事件。出院前加用阿司匹林100 mg/d。
院外规律口服药物治疗，定期门诊复诊，至今无不良事件。
治疗决策
焦点一 急性心肌梗死新定义：理解与应用
指南建议 2012 年ESC/ACCF/AHA/WHF 联合发布“第三次心肌梗死统一定义”，并明确标准（图3）。
临床决策 该患者具有典型心肌缺血症状，心电图示窦性心动过缓、窦性心律与交界区心律交替出现；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05~0.1 mV，V2~V6 导联ST 段压低0.1~0.3mV。冠脉造影：LAD 近段局限狭窄99%， 前向血流TIMI 3 级；RCA 远段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3级。因此，主要诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死”明确。
焦点二 STEMI：急诊处理要点
指南建议 “2012 年ESC急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南”推荐：
☆ 所有症状发作<12 h且有持续ST 段抬高或新发左束支阻滞者，均应行再灌注治疗（Ⅰ，A）。
☆ 如有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12h 或仍然有胸痛和心电图变化，应实施再灌注治疗，优先选择直接PCI（ Ⅰ，C；旧指南为Ⅱ a，C）。
临床决策 该患者症状发作时间已为28 h，但患者就诊时仍持续胸痛，心电图ST 段抬高， 仍有持续心肌缺血证据，且合并心原性休克、血液动力学不稳定。因此根据指南，决定采取急诊PCI 治疗策略。患者冠脉造影可见LAD、RCA 均存在重度狭窄，但两支血管血流均达到TIMI 3 级。结合患者心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，考虑罪犯血管为RCA。但患者胸前导联ST段明显压低，同时合并心原性休克，考虑患者存在前壁严重缺血，LAD 病变也为患者本次发病的相关血管。
根据指南， 急诊PCI只处理罪犯血管， 除非非罪犯血管狭窄程度大于90%，且干预罪犯血管之后患者仍持续有缺血证据或伴有血液动力学不稳定，考虑同非罪犯血管病变相关，才建议同时处理非罪犯血管。因此， 决定采取先处理RCA， 根据病情决定是否处理L A D 流程。
焦点三 抗栓与出血：掌控两者平衡
指南建议 “2012 年ESC急性STEMI 治疗指南”指出：
☆ 抗栓治疗为直接PCI患者处理非罪犯血管的优化治疗策略；在置入支架且有口服抗栓治疗指征的患者，应长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前溶栓的价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间。
☆ 对于普通STEMI 患者， 新指南推荐长期服用小剂量阿司匹林（70~100 mg/d），阿司匹林不耐受者建议长期氯吡咯雷（75 mg/d）。双联抗血小板疗程仍推荐9~12个月，其中置入金属裸支架者为至少1 个月，置入药物洗脱支架者为至少6 个月。
☆ 对于出血风险高的患者， 如有消化道出血/ 胃溃疡病史、高龄、应用抗凝药物、服用甾体/ 非甾体抗炎药以及幽门螺旋杆菌感染等，优先考虑应用质子泵抑制剂保护胃黏膜。
临床决策 本例为高危患者，发生血栓事件风险较高。因此，在标准双联抗血小板治疗基础上联用替罗非班，同时给予肝素抗凝治疗。但本患者同时出血风险也为高危，并最终并发消化道大出血。
如何平衡抗栓与出血，结合指南认为， 应先对患者进行血栓及出血风险评估，采取个性化治疗方案。对出血高危者， 高龄、女性、消化道溃疡/ 出血史等， 应不用或减量使用GPⅡ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂，并建议早期使用质子泵抑制剂。本患者发生消化道大出血后，停用所有抗栓药物，并给予质子泵抑制剂等治疗，待出血停止、便潜血转阴后，加用氯吡格雷，出院前加用阿司匹林，患者预后良好。
焦点四 STEMI：长期用药治疗建议
指南建议 “2012 年ESC急性STEMI 治疗指南”明确长期治疗推荐：
☆ 严格控制危险因素；
☆ 有双联抗血小板治疗指征者用药12 个月；
☆ 心衰或左心室功能障碍者，口服β 受体阻滞剂；
☆ 所有患者须检测空腹血脂谱；
☆ 无禁忌证或不能耐受史，所有患者入院后均应予大剂量他汀；
☆ 心衰、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死者，应用ACEI；
☆ 心衰（LVEF ≤ 40 %）或糖尿病患者，只要无肾功能损害或高钾血症，应用醛固酮拮抗剂。
临床决策 针对该患者，继续加强冠心病二级预防治疗，在改善生活习惯基础上仍然给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，同时给予口服β 受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂以改善心室重构，继续给予他汀调脂治疗。患者随访至今，病情平稳，无不良事件。
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