血管内超声助精准介入决策

▲ 北京大学人民医院心脏中心 刘健 王伟民

病历摘要

基本情况

主诉 男性，62 岁。主因“间断性胸痛6 个月”入院。

现病史 患者自6 个月前活动后出现心前区及胸骨后疼痛，呈持续性绞痛， 可放射至双肩及上臂， 惧动， 持续数分钟，静息可缓解。无明显胸闷、喘憋，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无反酸、呃逆，无腹痛、腹泻。症状缓解后于当地医院查心电图：未见明显异常。以“心绞痛”给予拜阿司匹林肠溶片、麝香保心丸等治疗。

此后患者疼痛仍间断发作，伴大汗，多于疾走等活动后出现，自诉期间曾于外院行平板运动试验结果为阳性，为求进一步诊治遂入我院。

既往史 否认高血压病、糖尿病、高脂血症病史。否认早发冠心病家族史。吸烟史20 年。饮酒史不详，无酗酒不良嗜好。

体格检查 体温 37.0 ℃，脉搏76 次/min，呼吸 18 次/min，血压130/80 mm Hg。神清，精神可。 颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，双下肺未闻及湿啰音。心界不大，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未闻及腹部血管杂音，双下肢不肿。

入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定性心绞痛，心界不大，窦性心律，NYHA Ⅰ级。

辅助检查 入院后完善实验室和影像学检查。血常规：白细胞6.07×109/L， 红细胞4.86×1012/L，血红蛋白147g/L，血小板194×109/L。生化7 项：ALT 20 U/L，AST 21 U/L，白蛋白42.7 g/L，尿素氮7.32 mmol/L，肌酐 82 μmol/L，尿酸 459 μmol/L，甘油三酯 1.55 mmol/L。超敏C反应蛋白 0.65 mg/L。凝血常规、电解质均未见明显异常。超声心动图提示轻度三尖瓣反流。胸部正侧位X 线及腹部超声未见异常。

入院治疗 入院后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板，倍他乐克缓释片减慢心率、减少心肌氧耗，阿托伐他汀钙调脂等冠心病二级预防治疗。

冠状动脉介入诊疗

冠状动脉造影 患者行冠状动脉造影： 左主干弥漫性狭窄，40%~50%；前降支开口狭窄40%~50%， 病变长度5 mm； 回旋支开口（80%~90%）×10 mm狭窄；右冠状动脉未见狭窄病变（图1）。根据冠状动脉造影结果，左主干至前降支开口存在斑块负荷，但是未导致管腔显著狭窄；同时回旋支近端存在严重狭窄，具有明确冠状动脉介入治疗指征然而，如何确定最佳术式需要参考血管内超声提供的信息。

血管内超声支持双支架技术 血管内超声检查提示：左主干最小管腔面积为8.54 mm2；左前降支开口最小管腔面积为4.39 mm2，斑块负荷为74%；回旋支最小管腔面积为2.22 mm2 ，斑块负荷为77%（图2）。根据上述结果，再次证实左主干至前降支无显著狭窄病变，但是仍然存在较多斑块负荷。回旋支从开口到近段病变狭窄程度较重，如果仅仅针对回旋支采用单支架技术，势必会影响到左主干及前降支开口，对于重要动脉产生不利影响。综上，术者选择双支架技术处理左主干、左前降支及回旋支病变，具体术式为“裙裤技术”。

“裙裤技术”操作过程 术者选择经股动脉途径完成手术，选用7 F EBU 3.5 导引导管，BMW 及Rinato 导丝分别进入前降支和回旋支远端， 再采用Sprinter 2.5 mm×15 mm 球囊分别扩张回旋支开口至近端及左主干至前降支近端（图3）。术者于左主干至回旋支置入药物洗脱支架Firebird 3.0 mm×23 mm。随后，将另一根BMW 导丝通过支架网眼进入到前降支远端，撤出先前插入的BMW 导丝，再次使用Sprinter 2.5 mm×15 mm 球囊，从左主干至前降支近端进行扩张，于左主干开口至前降支近端置入药物洗脱支架Firebird 3.5mm×23 mm（图4）。随后，采用一根Runthrough NS 导丝从左主干支架穿支架网眼进入左回旋支，撤出Rinato 导丝，采用NCSprinter 3.0 mm×15 mm 球囊、NC Sprinter 3.5 mm×15 mm 球囊对左主干至回旋支及左主干至前降支进行后扩张，压力分别为16atm。进而将两枚球囊回撤至左主干近端，同时采用12 atm 压力进行“对吻”球囊扩张（图5）。

最后， 术者复查血管内超声，结果显示支架膨胀和贴壁均良好，左主干的最小支架面积为11.35 mm2，前降支开口最小支架面积为8.89 mm2 ，回旋支开口最小支架面积为7.18 mm2 （图6）。根据上述结果，术者在复查冠状动脉造影后，完成手术。