2015 ESC NSTEMI Guideline撰写委员会主席Marco Roffi教授解读指南亮点

Marco Roffi教授 心内科介入团队主任

机构： 瑞士日内瓦大学医学院 介绍：

Marco Roffi教授 瑞士日内瓦大学医学院， 心内科介入团队主任

一、高敏肌钙蛋白用于MI诊断

《门诊》：作为ESC新NSTEMI管理指南撰写委员会主席，您对新版指南一定十分了解。请问，此次更新最主要的亮点有哪些？

Marco Roffi教授： 相比2011年NSTEMI指南，新版指南做出不少更新。其中，起病后1小时内通过高敏肌钙蛋白检测进行MI诊断是最大的亮点。2011年指南同样推荐高敏肌钙蛋白检测作为MI的诊断方法，但是检测时间为起病后3小时内。今年，在继续推荐这一检测方法的基础上，新的推荐将检测时间提前为起病后1小时内。我们认为，提前高敏肌钙蛋白检测时间能够有助于更早确诊，或者更早排除MI。

我们在新指南中推荐：症状疑似ACS患者起病后1小时内应该获得高敏肌钙蛋白的检测结果。

二、对P2Y12抑制剂推荐的更新

1．新型P2Y12抑制剂优于氯吡格雷

《门诊》：新指南中，替格瑞洛此类P2Y12抑制剂被优先推荐，而氯吡格雷仅被用作新型P2Y12抑制剂不能使用时的替代治疗。针对抗血小板药物的应用，新指南有哪些具体更新？

Marco Roffi教授： 就抗血小板药物本身，新指南并无任何更新。2011年指南已经指出新型P2Y12抑制剂如替格瑞洛优于氯吡格雷。而这版指南继续强调，对于出血风险不高的患者，替格瑞洛和普拉格雷优于氯吡格雷；在双联抗血小板治疗（DAPT）中，同样如此。

然而，新指南在DAPT治疗时间方面有新的增加。指南推荐，ACS患者DAPT治疗时间为12个月。同时，这次指南首次提出：在出血高危患者中，可以选择性缩短DAPT治疗时间至3～6个月；在出血低危而缺血高危患者中，可以选择性延长DAPT治疗时间至12个月以上。

总体来说，指南仍旧维持ACS患者12个月DAPT治疗时间的推荐（Ⅰ类推荐）；同时，对于特定人群的DAPT治疗时间应该在考虑缺血和出血风险后适当延长或缩短。

2．参考文献中加入新循证

《门诊》：这次指南新增替格瑞洛的PEGASUS-TIMI54研究。请问，委员会参考这一循证是怎样的考虑？

Marco Roffi教授： 在很多新的试验中，我们参考了PEGASUS-TIMI 54研究的结果，因为我们认为这是一个十分重要的研究。并且，这一研究与许多其他的相关研究一同被纳入一项荟萃分析。基于PEGASUS本身以及荟萃分析的结果，我们看到，替格瑞洛（12个月以上）延长的抗血小板药物治疗降低了缺血风险；同时增加了一定的出血风险。因此，延长的抗血小板药物治疗应该作为个体化治疗方案。

抗血小板药物治疗1年时对患者再次评估十分必要。经过1年的治疗，我们需要再次对患者的出血和缺血风险进行整体评估。比如，多支架植入、合并糖尿病，或者弥漫性病变等缺血高风险人群，1年时没有发生出血事件，针对这种情况考虑为其延长抗血小板药物治疗。

3．个人经验分享：替格瑞洛用于ACS二级预防

《门诊》：您在临床实践中是否将替格瑞洛用于ACS二级预防？您如何选择60 mg与90 mg的药物剂量？

Marco Roffi教授： 是否将替格瑞洛用于ACS二级预防，答案显然是肯定的。在我们中心，新型P2Y12抑制剂已经作为标准策略取代氯吡格雷。这些新药十分有效。PLATO研究证实替格瑞洛优于氯吡格雷；TRITON研究证实普拉格雷优于氯吡格雷。而替格瑞洛能够在血运重建治疗的全程独立处方是极大的优势。新指南指出，普拉格雷只能在冠脉造影的指导下进行处方；然而替格瑞洛，可以在血运重建治疗的全程独立处方。

长期替格瑞洛治疗的处方剂量是一个有待商榷的话题。PEGASUS研究观察了两种剂量：60 mg每日两次，和90 mg每日两次。结果显示，60 mg与90 mg剂量治疗的有效性相仿；60 mg出血风险更小。因此，针对ACS二级预防，60 mg可能足够。目前在欧洲，还没有60 mg的药剂。

《门诊》：您的患者中使用替格瑞洛后出现呼吸困难是否常见；您如何处理？

Marco Roffi教授： 替格瑞洛患者通常在急性期治疗阶段容易出现呼吸困难。这一症状在院内并不常见。需要指出，替格瑞洛引起的暂时性呼吸困难不是一个危险的症状。因为，它既不会加重患者已有的肺部疾病，也不引起其他并发症。只是有一部分患者无法耐受。只有确诊为替格瑞洛引起的呼吸困难，而患者无法耐受时，我们才为其更换至另一种P2Y12抑制剂。

如果必须更换，我个人的临床习惯是，如果症状出现在PCI术后早期，我会为患者切换至另一种强效的P2Y12抑制剂。若是患者已经接受替格瑞洛治疗数周，我建议为患者切换至氯吡格雷，但是我们缺乏证据支持这种切换。

三、PEGASUS-TIMI 54亚组公布：替格瑞洛长期耐药性结果

《门诊》：这次AHA大会上，PEGASUS-TIMI 54亚组研究分析患者对替格瑞洛的长期耐受性，您如何看待替格瑞洛患者提前停药？

Marco Roffi教授： 如果在抗血小板药物治疗的第1年内必须停止替格瑞洛，临床医师必须使用另一种可以代替的药物。然而，我的临床经验证实，大部分的患者都可以完成1年的替格瑞洛治疗。在一小部分无法耐受的患者中，我才会考虑更换至另一种P2Y12抑制剂。

我认为，这次TIMI 54亚组数据所提供一个重要的信息是，延长的替格瑞洛治疗不产生任何肺功能损伤——不引起新发肺功能损伤、也不对以往的肺部疾病造成恶化。在中国，由于普拉格雷尚未上市，因此我建议，只有延长替格瑞洛治疗果真引起一些患者无法耐受的副反应时，才为患者切换至氯吡格雷治疗。

《门诊》：替格瑞洛在瑞士临床的应用情况如何？

Marco Roffi教授： 我不知道瑞士临床的具体数据。但是毫无疑问，替格瑞洛在瑞士临床已经普遍应用，它已经是瑞士ACS出血风险不高危患中首选的口服抗血小板药物。

附录：桡动脉路径取胜，具有显著的优越性Marco Roffi教授： 新指南另一个亮点更新，是推荐PCI治疗使用桡动脉途径。新指南强调，大规模、随机临床试验以及荟萃分析的结果均证实，桡动脉途径相比股动脉途径减少出血并发症，同时降低缺血事件和死亡率。新指南因此推荐：ACS患者PCI手术治疗应该使用桡动脉入路途径。桡动脉途径在ACS患者的PCI治疗中已经确立了其优越性。

《门诊》：既然谈及这一话题，我尤其想要了解，为何美国心血管医师在今年的TCT会议上对这样的试验结果具有争议，并且称自己仍然首选股动脉途径？

Marco Roffi教授： 美国是传统的股动脉国家。而欧洲却十分不同。法国、荷兰，和一些加拿大附属国都使用桡动脉途径多年；如今，西班牙、瑞典、瑞士等国家也逐渐转变为使用桡动脉途径。

美国不愿意改变自己的传统途径。理由十分简单。对于介入治疗而言，入路途径是基本环节，若是改变途径，后续操作会相应发生改变。因此，美国的心内科医师不愿意接受改变路径而带来的麻烦。此外，更换至桡动脉途径也需要经历一个学习曲线。然而，试验数据是有力的。因此，我们希望全球治疗急性冠脉综合征的中心能够从股动脉入路途径转换至桡动脉途径。

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