王建安：从浙江经验看我国血脂管理教育的方向

王建安教授

机构： 浙江大学医学院附属第二医院 介绍： 教授、主任医师、博士生导师，著名心血管病学专家，浙江省特级专家、美国心脏学院院士（FACC），浙江大学医学院附属第二医院院长、心脏中心主任，国家临床重点专科——心血管内科、浙江省心血管病诊治重点实验室、浙江省心血管病学重点学科、浙江省创新团队的学术带头人，中华医学会心血管病学分会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、浙江省医学会心血管病学分会主任委员、浙江省医师协会心血管内科医师分会会长、浙江省心血管介入质控中心和介入专家委员会主任，获白求恩奖章、中国医改十大新闻人物、卫生部有突出贡献中青年专家、最具影响力中国医院院长、浙江省有突出贡献中青年专家等荣誉，《中华心血管病杂志》副总编辑、《心电与循环杂志》主编、《World Journal of Emergency Medicine》主编，先后受聘成为台北医学大学客座教授、美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）兼职教授。 现担任“国家科技重大专项’重大新药创制’课题”项目负责人、“卫生部公益行业基金”项目负责人、“863”课题负责人、“十二五”支撑计划课题负责人，参与并主持省部级科研项目20余项，发表论文194篇，其中SCI收录76篇，已被引用849次，出版专著7部，编写临床指南/共识5项，获国家科技进步奖二等奖1项，浙江省科技进步奖一等奖1项、二等奖2项，三等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项，浙江省高校科研成果二等奖1项，浙江省自然科学优秀论文一等奖1项，申请国家发明专利5项。

浙江大学医学院附属第二医院 王建安 

2006年，我国12大城市27家医院联合开展的第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究结果表明，仅一半血脂异常患者血脂水平达到《中国成人血脂异常防治指南》推荐的目标值。在我国血脂管理形式如此严峻的形式下，浙江省医学会心血管病学分会于2006年，在以王建安教授为首的带动下，率先开展了对基层医师的血脂管理教育活动，通过对县级市二、三级医院约五六十处医疗点医师的大力宣传和指导，推动了整个浙江省血脂异常管理方面的整体进展，并取得了非常突出的成功经验。

《门诊》：去年底ACC/AHA发布了最新的治疗血胆固醇降低成人ASCVD风险指南，推出后引起了学界的热议和争论。专家主要聚焦于降脂目标值的取消以及推荐的他汀剂量强度问题。对此您有何看法？新指南对于我国临床医师有哪些可借鉴之处？

王建安教授：个人认为新指南的变动有其本身的道理，因为临床上降胆固醇的最终目的是风险事件的减少。虽然临床中一些患者的LDL-C水平较满意，但其动脉粥样硬化疾病仍持续进展，对于此类患者，临床医师需要更多地关注动脉粥样硬化给患者带来的风险，以此来决定他汀的治疗剂量及疗程。因此，我认为临床医师要辩证地去看待LDL-C水平在患者治疗中所起到的具体作用，把握好临床实际情况和指南推荐之间的平衡点，可以参考但不拘泥于指南。

至于新指南如何指导我国患者的临床应用，仍需要更多循证医学证据支持。如，专门针对LDL-C水平非常低的患者开展一项大样本量的研究，研究该类患者进一步强化他汀治疗后其风险与临床获益之间的关系。目前，LDL-C低的患者数据多半来源于相关研究的亚组分析结果，尚缺乏真正的大样本、多中心、双盲的随机对照试验作为循证医学证据。

《门诊》：从本质上来看，降胆固醇学说已在不同国家指南中得到充分肯定，因此他汀治疗成为了控制动脉粥样硬化进程、减少ASCVD风险的基石。然而无论是一级预防还是二级预防，我国患者的依从性并不令人满意。您觉得原因有哪些？

王建安教授：原因是多方面的，但主要有两点：一是普及教育的问题，由于患者对于疾病基本知识的欠缺和不了解，造成对疾病治疗积极性的下降；二是循证医学证据还有待加强。目前，国外医院大多制定了质量指标的考核体系，比如服用阿司匹林的心肌梗死患者所占比例，或服用他汀类药物的高危心血管风险人群所占比例，均纳入到医院考核的标准，甚至成为医师考核的标准。如此则对疾病管理形成一个独立的体系，相当于单病种管理或疾病的系统管理模式，而且对于每项指标都有一定的治疗质量要求，并能够推动医师开展循证医学证据。

《门诊》：据了解，浙江省医学会心血管病学分会在您的带领下，对基层医师的血脂管理教育取得了非常突出的成功经验。请分享一下您是如何构思和布局这项工作的？您曾经提出“携手百姓，贴近基层，依托政府，走遍浙江，传播理念，相约健康”的理念，通过巡讲目前浙江省血脂管理教育取得了哪些具体的成效？

王建安教授：浙江省医学会心血管病学分会这项活动的建立和实施是我牵头推动的，从我担任浙江省心电生理分会主任委员至现在的浙江省心血管病学分会的主任委员，期间我一直推动该项目的进行，目前已经持续了近8年时间，也取得了巨大的成绩。

在推动强效他汀降脂治疗方面，我还清晰地记得最早是应用辛伐他汀5 mg，而目前临床中已在广泛应用阿托伐他汀进行降脂治疗，此过程经历了5年的时间。通过这5年时间的推动，很多临床医师以及患者接受了新概念并慢慢形成习惯。在推广的路途上我们携手走遍了浙江省的山山水水，很多医疗点大多为县级市二、三级医院，甚至是卫生院，共约有五六十处医疗点。由于当地医疗条件差、医疗技术较为封闭和落后，所以在大力推广的过程中我们带去了很多先进的医疗观念和操作规范，比如动脉粥样硬化的预防、基层心衰如何处理、抗凝／抗血小板的药物使用、心律失常的规范治疗等，通过大力开展行之有效的宣传和指导，推动了整个浙江省该方面医疗的整体进展。

《门诊》：作为中华医学会心血管病学分会副主任委员，目前您负责分管基层教育等工作。请问您是否有计划将浙江的成功经验进一步在全国范围内推广和实施？您觉得在全国层面推动基层医师的血脂管理教育有什么困难？另外，在针对基层医师的教育方面，关于LDL-C目标值、他汀剂量和强度推荐等有一定争议的问题，应该如何处理？

王建安教授：虽然浙江省可以作为我国的一个缩影，但在全国范围推广需要考虑更多问题。浙江省约有5000万人口，与全国相比总体经济水平较好，所以在浙江省进行的基层医师血脂管理教育在相同模式下未必适合在全国范围内广泛推广。换言之，若要在全国范围进行大力推广，我认为首先需要在中华医学会和心血管病学分会的领导下做好顶层设计，在此过程中，还要充分依赖各省、市、自治区心血管学科专家的牵头作用；其次，在推动过程中需要有一本符合我国国情的中国医师教程，对此学会正在筹划该教程的编写工作，用教材去推动容易形成规范和标准，围绕标准实施不仅可减少人力、财力、物力的不必要浪费，还能对整体推动起到积极作用。

在全国层面推动基层医师的血脂管理教育，我认为最大的困难应该是基层医师的接受过程。比如，新指南中的一些新变动需要立即到基层医院去宣传和教育，而基层医师对新指南变动的接受过程需要时间，该接受过程可能需要打破以往的常规思维和固有思维，最终建立新的医疗观念。由于基层医师的医疗知识结构和实践技术操作有所欠缺，所以观念的改变应该是最难的部分。

虽然指南在不断更新，但核心要素并未改变，所以在对基层医师进行教育时需要将医疗的核心概念进行准确传播。尤其对于新指南的推广，我认为应根据自上而下的顺序。医疗水平较高的医师其知识体系建立比较完整，能够将指南的变动结合临床情况来进行取舍和鉴别，而基层医师容易按部就班。因此对于基层医师，我认为把治疗的核心要素及时传播开来较为妥当，至于具体操作不建议一定要固守指南。

《门诊》：我国的血脂管理指南尚未更新，目前在中国血脂管理规范的推广工作上，为避免不同专家学术观点的侧重而导致管理规范的不一致，您认为采用怎样的学术标准比较适合？您认为我国指南的更新应如何参考美国或欧洲的最新指南？

王建安教授：中国的指南借鉴国外指南，我认为这是非常自然也很正常的过程。因为指南的改动需要循证医学证据的支持，而我国的国情和医疗体制下要进行大规模的临床研究，拥有自己的统计数据目前比较难以实现，因此借助国外指南来完善我国指南是必要的。

另外，在国外各指南中，很多引用的临床研究也有亚裔人群入组，其中包括我国患者的数据，所以参考国外指南也有一定的依据。同时，我国专家须根据国情来修订适合我国患者的指南，用以指导我国临床治疗规范。对于那些有学术争议的话题，我认为只要是能给患者带来最大获益，并能保证安全性的学术观点即为合适。

《门诊》：就目前中国他汀应用现状来看，长期用药对于患者的获益重要性更为明显，您认为长期服用他汀类药物在经济学方面是否有较好的方案？国产他汀的广泛应用是否能成为解决这一矛盾的方案之一？

王建安教授：在患者长期用药的依从性方面，我个人比较赞成国产他汀。但需注意两方面问题，一是价格要真正便宜，二是疗效要真正到位，这才能真正突出国产药物的优势。而在提高患者长期依从性方面，令患者最为忧虑的一个问题即为药物的安全性，对此我认为国产药物应该多做些药物血流动力学和药代动力学相关的研究，以此作为证据来进一步丰富国产药物的优势。在临床证据方面，国产药物和原研药的分子结构是相同的，所以药物在临床疗效方面国产药物大可不必担心。当国产药物能够拿出足够充分的证据来证明国产药物的安全性，那么对于我国患者的长期依从性而言，我认为将会是一个巨大的贡献。

《门诊》：作为学会的主要领导，不仅要着眼现在还要思考未来。请问您认为未来血脂管理领域学术研究的方向是什么？除了对他汀药物的研究外，还有哪些方面研究有望进一步推动临床治疗的效果？

王建安教授：我认为最重要的一点，是我国要建立起中国患者的数据。目前我国有很多医院、社区都在建设数据库，数据库的建立对于我国未来的临床研究将会是一个非常好的发展方向。在数据库建设的基础上，还可以开展一些注册研究或以数据为基础的研究，这样的研究未必没有说服力。因此我国下一步应该着重推动该方面工作的发展。

随着我国对数据库的了解和认识的深入，网络结构的建立与数据传递的实现，将对进一步推动临床研究有着非常大的帮助作用。

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