魏盟：2013 ACC/AHA血胆固醇指南解读及他汀治疗的思考

魏盟教授

机构： 上海第六人民医院 介绍： 上海第六人民医院心内科心内科主任，研究方向 介入心脏病学，冠心病发病机理 1957年出生, 教授，主任医师，博士生导师，1991年获上海医科大学(现复旦大学上海医学院)心血管专业医学博士。1995、1997曾分别在美国和德国作为访问学者进修学习。中华医学会心血管病委员会第七、八届委员，上海医学会心血管病专业委员会副主任委员，美国胸科医师学会会员（FCCP），国务院特殊津贴获得者，中国医师协会心血管病分会委员。临床心血管病学杂志、介入放射学杂志、国际心血管病杂志、世界临床药学杂志、中国实用内科杂志、中华老年多器官衰竭杂志、上海医学杂志、上海交通大学学报（医学版）、Chest及JACC杂志中文版等编委。自1988年开始从事介入心脏病学工作，并于1995年及1997年分别在美国和德国进一步学习介入心脏病学技术。目前以冠心病和心力衰竭作为主要研究方向。在国内外核心期刊发表学术论文60多篇，主编专著2部（心血管疾病的诊断与鉴别诊断、内科急诊），副主编1部（实用心脏病学 第4版）参编专著5部。曾承担多项国家、卫生部及上海市市级科研课题。曾获得上海市临床医疗成果三等奖及教育部科学技术进步二等奖。培养或指导研究生17名，其中已毕业博士研究生3名，硕士研究生6名。 联系方法 021-64369181转8347, E-mail: mrweei@sina.com

上海交通大学附属第六人民医院 魏盟

他汀治疗的选择业已成为国内外心血管病学界共同热议不断的话题。去年年末美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）共同推出的《ACC/AHA成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南》（以下简称“新指南”）更是一石激起千层浪。称赞者有之，质疑者也有之。不过细论新指南的出发点，仍然强调生活方式改善为基础、仍然坚持胆固醇学说的正统性、也仍然指出他汀治疗是降低ASCVD风险的不二之选。至于如何选，美国指南主要针对本国的人群作出了推荐，事实上各国医师均可以根据本国的指南以及医师的临床经验进行个体化的治疗。共同的目的只有一个，即控制患者的血脂水平，降低患者ASCVD风险，提高患者的长期获益，合理控制患者的医疗费用支出。为此，本期《门诊》杂志特别邀请了上海交通大学附属第六人民医院魏盟教授，请他在解读新指南的同时，分享一下我国他汀类药物治疗现状以及适合我国国情的他汀治疗选择。

《门诊》：2013年11月12日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定的《2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南》发表于的《循环》（CIRCULATION）杂志和《美国心脏病学学会杂志》（JACC）上，新指南最大的变化为取消低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）的推荐目标，即对合并有心血管疾病的患者不再推荐LDL-C低于100 mg/dL、70 mg/dL的达标值和理想值。从医患双方进行考量，您认为新指南的这一变化能给临床带来哪些获益？

魏盟教授：我个人认为，新指南是一具有创新和实际意义的指南。新指南颁布以后，引起很大的争议，其中最重要的原因是取消了降胆固醇目标值。而新指南根据高质量RCT研究结果明确他汀治疗获益的四类人群，在临床上具有很强的操作性，即越高危的人群越应积极治疗；相对于低危人群，可适当放宽治疗目标。无论怎样，所有的动脉粥样硬化患者都应进行他汀类药物治疗。

指南仅是提供给临床医师的一个方向，但具体如何去到达该方向，则有不同的路径，这就是所谓的殊途同归。而过去的临床实践过程中，无论是临床医师还是患者都希望指南内容越详细越好。在了解病情方面，医患之间的信息并不对称，医师能够了解患者病情是否高危，而患者自身并无意识。在这样的情况下，医师应对患者进行教育和引导，并要求患者将胆固醇降至目标值，这样患者依从性会更高。因此，如指南设定目标值将更便于医患之间进行沟通。新指南虽然取消了具体目标值，但提到了LDL-C降幅的概念，即降低50％。实际上与以往指南一脉相承，并不矛盾。但在实际操作时，还要结合我国的指南以及具体情况，根据患者的特点有针对性地进行个体化治疗。

《门诊》：新指南明确了4类他汀类获益人群，其中临床存在ASCVD患者（年龄＜75岁且无禁忌证）、原发性LDL-C升高≥190 mg/dL患者推荐高强度他汀，其余两类人群依病情推荐中等至高强度他汀治疗。请问对于他汀强度的定义是否具有可操作性？在他汀的使用过程中，降幅比与目标值相比哪项更具有临床价值？

魏盟教授：根据他汀类药物的强度不同，将其分为高、中、低三类，具有一定的临床意义。新指南将使用一定剂量后降脂幅度≥50％的他汀定义为高强度他汀，如阿托伐他汀（80 mg）和瑞舒伐他汀（20 mg）。其他种类的他汀如果降脂幅度达不到50％以上，就需要联合用药或加大药物剂量，但这种情况临床上的可操作性较低。对他汀强度进行划分以后，临床医师不仅会对高危、低危患者分别考虑使用何种他汀治疗，还会结合临床实际情况，对患者基线胆固醇水平进行治疗。

另外，无论是新指南还是欧洲指南，都提及了降脂幅度这个概念。而我国似乎更能接受治疗目标值，需指出的是，降脂幅度并不是指LDL-C胆固醇降得越低越好。从某种意义来讲，降脂幅度的提出更加严格了降脂的要求。因此，新指南从安全性方面考虑，指出即使是强化他汀，胆固醇水平也不应低于1.2 mmol/L。而从动脉粥样硬化防治的角度出发，无论服用多少剂量、何种强度的他汀，患者获益是肯定的，但LDL-C具体下降到何种程度，目前还存在一定的争议。

《门诊》：新指南采用经过严格筛选的高质量随机对照临床试验（RCTs）、相关RCTs荟萃分析和系统综述为依据，强调他汀类降低ASCVD风险根本在于降低胆固醇。您认为胆固醇治疗在ASCVD防治中占有怎样的地位？他汀的“多效性”作用对于降低ASCVD风险是否也有相关作用？为什么？

魏盟教授：他汀类药物主要作为降脂药物使用，而关于他汀“多效性”的问题，目前还没有定论，但越来越多的医师倾向于他汀“多效性”可能并不存在。他汀的多效性往往与动脉粥样硬化相关，如炎症、血栓、内皮保护等，这些作用与胆固醇降低带来的效应密不可分，且无法通过试验证实其“多效性”的独立性。有些大规模临床研究并没有证实其多效性，而有些研究最终也没有被人们采纳。例如，意大利ARMYDA-ACS研究，与安慰剂组相比，阿托伐他汀组PCI后30 d心肌梗死（P＝0.04）和MACE（P＝0.01）的发生率均显著下降。但此试验结果并未在其他中心得到类似的结果。因此，他汀多效性的问题还需设计良好的试验来证明。

《门诊》：新指南推荐使用10年ASCVD风险来指导如何起始他汀治疗，而在国内实际临床工作中，医师可能并不习惯采用这一方式，或者仍然缺乏准确的评估工具，因而更多会参考LDL-C水平，对此您有何见解？目前，在国内患者使用他汀类药物并无ASCVD风险评估，在不久的将来中国是否会建立适用于中国或亚洲人种的可用于指导治疗方案的风险评估工具？

魏盟教授：事实上，ASCVD风险评估方法是一个非常好的工具，而为何临床上使用较少，这主要有两方面原因：1. 临床医师不习惯使用这种方法；2. 使用不方便。目前，国内医疗资源短缺，往往一位医师半天的门诊需要面对数十位患者。而使用ASCVD风险评估耗时耗力，目前在我国难以推广。但是，这并不意味着临床工作中不需要进行ASCVD风险评估。随着我国医疗的改革、发展，医院分层管理完善以后，有些轻度患者无需去三级医院就诊，这时大型医院的临床医师就有充分的时间与患者讨论此问题，并进行ASCVD风险评估。

对于ASCVD风险评估，最主要的目的是对于动脉粥样硬化一级预防。目前，如要推广ASCVD风险评估，这就需要结合中国实际，从中华医学会层面开展相关活动、实施相关措施。具体措施需落到实处，如血脂高时，合并危险因素就可启动他汀治疗；年龄超过50岁，患有糖尿病、高血压后，也要启动他汀治疗；定期筛查“三率”等。另外，对于中华医学会推广的各种理念、措施应加以宣传，提升患者的保健意识，做到防患于未然。从某种意义而言，此类措施更易于临床医师操作。我们要逐步推广这样的教育理念，则动脉粥样硬化一级预防的全面开展只是时间的问题了。

《门诊》：在一级预防和二级预防过程中，他汀类药物的选择主要考虑哪些因素？从宏观上看，我国患者一级预防的依从性可能相对更差，其原因包含哪些？从目前中国的他汀应用现状来看，长期用药对于患者的获益重要性更为明显，您认为长期服用他汀类药物在经济学方面是否有较好的方案？国产他汀的广泛应用是否可能成为解决这一矛盾的方案之一？

魏盟教授：事实上，新指南对于动脉粥样硬化的二级预防已描述得很清楚，根据我国的情况，临床医师需根据胆固醇水平选择他汀药物。问题主要存在于一级预防：首先，由于临床医师可能并无时间对患者ASCVD进行评估，因此对于动脉粥样硬化的一级预防关注不够；其次，由于患者并无症状，一级预防中患者的依从性较差，多见于年轻患者。另外，一级预防中，往往患者会担心药物的副作用。鉴于此，临床中他汀类药物的选择往往需考虑其安全性。

至于卫生经济学方面，其实质也可以认为是社会问题。举例来讲，在糖尿病的防治过程中出现一个怪现象。现代社会糖尿病患者剧增，因此为了预防糖尿病的发生，便对有危险因素的人群进行药物预防。这样医保负担加重，短期内造成医疗资源紧张。因此，这样的防治往往持续时间不长。但不可否认的是，长期一级预防，终末期疾病发生率会得到下降，治疗总费用仍是下降的。从这个角度来讲，一级预防最有效、简单且最容易操作的方式是生活方式干预，如合理膳食、适当运动、戒烟限酒等，积极预防动脉粥样硬化的发生。另外，如果仿制他汀生产符合标准，质量有所保障的话，其和原研他汀的差别并不是很大。而国产的他汀类药物，如阿乐®等，在临床应用过程中品质值得肯定。对于国产他汀，在提高质量的同时，更重要的要让患者、医师了解、信任药物的品质。品质有保障的国产他汀类药物与进口他汀药物在品质方面并没有区别，且费用比进口药更低廉。 

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