【编者述评】长期运动训练与坚持—— 不仅仅是运动

1984年，William C. Roberts博士[1]将运动训练称作“神药”，可治疗一系列心脏病患者，包括射血分数减低的心力衰竭（heart failure，HF）患者。对射血分数减低HF患者的后续研究证明，运动训练可改善中枢传递、局部血流、自主神经系统功能、骨骼肌的生理和血管反应性。这些获益可使射血分数减低的HF患者的生活质量提高。遗憾的是，死亡率和住院率显著减少较难实现[2,3]。
尽管小规模研究曾提示运动可使患者在死亡率方面有所获益，但HF-ACTION（心力衰竭：一项针对运动训练结果的对照试验，Heart Failure: A Controlled TrialInvestigating Outcomes of Exercise Training）研究却发现并无死亡率获益，但却明确全因死亡率或全因住院率显著减少，在校正了对结局有强预测作用的基线特征之后，风险降低11%[4]。
此领域内试验的一个显著特征是运动干预的持续时间，仅有少数评估训练方案的研究超过12个月[4-7]。
在JACC第60卷第16期杂志中，Belardinelli等[8]展示了10年运动干预的结果，这被视为该团队完成的首个研究的随访研究[7]。运动干预分为两个阶段：基于最初研究的为期12个月的监督期（每周3次，共2个月，然后在其余年份每周监督2次）和基于社区的干预期，“冠状动脉俱乐部”敦促运动训练和健康生活方式的改变。
参与这项干预的患者每年运动176次（有监督的和在家的），研究者经讨论将俱乐部作为监督部门，在俱乐部外不进行量化活动。运动处方的强度依据个人心肺运动试验结果制定。常规护理组的患者在随机化之前接受相似生活方式教育（包括宣教手册），并被建议坚持活动，但避免高强度运动。平均来说，研究中的非运动组患者每周进行2±3次的体育活动。
该研究提供的干预措施改善了交替收集到的全部结果。正如之前的研究（包括HF-ACTION研究[4,9]）所看到的那样，在前12个月里，训练干预组患者的机体功能和生活质量得到改善，并在随后的时间得到持续获益。5年后发现左室射血分数存在差异。在10年的研究中，心脏性死亡和HF住院有稳定减少趋势，且在研究结束时达到统计学显著性差异。
正如研究者在探讨该研究的局限性时所指出的那样，考虑到样本量的大小、患者的基线治疗和队列中观察到的死亡率，临床事件的减少必须谨慎解读。此研究旨在检测机体功能差异，而非死亡率差异。众所周知，样本量较小会增加发生Ⅱ型错误（当出现差异时不拒绝无效假设）风险，但研究的检验效能不足也会增加假阳性结果的风险[10,11]。虽然全部患者都在接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂治疗，但β受体阻滞剂（46%）和植入式心脏复律除颤器（7%）的应用均显著低于HF-ACTION研究（β受体阻滞剂94%，植入式心脏复律除颤器40%）。鉴于这些治疗对HF患者的获益确切[12]，此研究不太可能大大降低此队列的风险。最后，尽管循证治疗未被充分利用，但10年的总死亡率（队列整体为12%）又提出一些关于此队列危险水平的问题。我们最近在JACC原刊读到关于通过小型研究评估疗效风险[13]的文章。
研究者在本研究中达到的极好依从性值得祝贺（研究期间为88%）。本研究在依从性方面提供了一些有价值的经验，对于HF患者的运动训练研究，依从性是一个长期存在的问题[14]。10年间主要通过在医院和冠状动脉俱乐部进行有监督的训练得以实现。HF患者在家中靠自己坚持运动训练并非易事。在HF-ACTION研究和运动康复研究（起始阶段是有监督的运动训练，随后是家庭运动训练）中，12个月中能在家中坚持进行推荐的运动计划者约为60%[4,15]，这与健康受试者并无不同[16]。大部分的单中心研究（包括本研究在内）都将受监督的训练作为实现较高依从率的主要策略。这项策略可以松融入到患者治疗中所使用的现代心脏康复模型，但提供这种水平的监督达10年，或即使是以往研究中的12个月，在可行性和费用方面都难以实现[17]。
冠状动脉俱乐部创造的团队互动和动态变化是以往对HF患者奏效的一项策略，似乎在本研究达到较高依从率中亦起到作用。来自家庭成员、朋友或其他患者的社会支持，都可提高老年患者对运动的依从性[18]。不必为团队或社会支持给运动训练依从性带来的益处感到惊讶，因为这已经在提高药物治疗的依从性方面得到印证[19]。其他能够提高依从性、可融入团队项目的策略包括设定目标与反馈，如计步器或运动试验结果[14]。
当把更多的与心脏病学家和运动生理学家间的互动，以及冠状动脉俱乐部的教育重点考虑进去时，人们不得不质疑这是一项运动训练研究、评价疾病管理策略的研究还是以运动训练为核心内容的院外保健模型的研究。疾病管理策略（包括患者教育）已被证实能改善患者的临床结局[20]。在包含了确定项目，如心脏康复或社区项目（通常能为患者提供其他资源）的研究，很难将运动训练所带来的获益分离出来。
研究者没有回避训练干预远非只是运动锻炼的现实，但他们需要对所提供的干预进行更好的整体界定。体现这些干预措施并实现分类的一种更严谨的方法，莫过于提议的疾病管理建议，这将有助于明确这些多方面干预的更多内容[21]，并使医务人员有更好的机会在相关社区推广。