【编者述评】他汀药物干预：多少足够？

        目前，许多大型临床试验已经证实，他汀类药物降低低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）水平使患者显著获益[1]。他汀类药物干预显著降低欧洲裔中年男性致死性和非致死性冠状动脉事件和脑血管事件的发生风险，这些欧洲裔中年男性占所研究患者的大多数。现有的针对其他人群（所有年龄段女性、青年和老年男性、非欧洲裔男性和女性）的扩大研究证据结果不同，常常高度提示有益，但并不是毫无争议。

        目前，旨在直接回答“LDL低至多少最理想？”的临床试验还没有清楚地确立一个LDL水平，即在这一理想的LDL水平之下，心血管风险不再进一步降低。然而，最近的一些试验已经提示，如果存在LDL理想水平，那么它要比先前预想的低很多[2,3]。

        为进一步探索这一问题，JACC 2011年第58卷第16期中Lee等[4]尝试进行了间接研究。然而，该研究有以下几点不足。

        1．研究并非随机临床试验，只是针对就诊时LDL水平＜70 mg/dl 的心肌梗死（myocardial infarction，MI）患者的跟踪观察比较，其中一部分患者使用他汀类药物治疗，另一部分患者未使用。

        2．除了基线血脂水平之外，没有报告以后的LDL（或其他血脂）水平。

        3．MI症状出现后24小时内测定基线LDL水平，虽然显著避免了急性MI的混淆效应，但此时LDL水平降低了。所以，即使基线LDL水平是在MI后24小时内测定的，也不一定能代表患者日常的水平。

        上述几点确实都是研究的严重不足之处，但该研究仍激发人们的兴趣。

        该研究与其他一些研究[5]都提示，在MI急性期以及MI后的第一年随访期，他汀类药物治疗患者得到显著的血管获益，包括那些LDL水平已经很低的患者[6]。但是，这些研究并未指出这种血管获益归因于LDL水平降低，还是“多效性”作用，或者两者兼而有之。

        研究结果支持以下的可能性，即设立安慰剂组的他汀类药物治疗临床试验在伦理上仍然可以接受，但应密切监测LDL水平（如果LDL水平高于目前的靶目标值，就使用他汀类药物干预）。

        此试验也带来一些疑虑，极低的LDL水平本身可能是其他一些严重的非血管疾病的危险因素[7]。当前，他汀类药物在血管疾病试验方面取得了极大成功，这使得研究任何积极降低LDL的潜在弊端都更加困难。

        最后，此试验还彰显以下有趣问题：是否获得了极低LDL水平就不需要积极纠正其他危险因素。正如Rob e r t s [8]不久前建议的那样，如果LDL是动脉粥样硬化所必需的，没有LDL动脉粥样硬化就无法进展，那么获得极低LDL水平是有意义的，尤其是在没有显著风险的情况下。有趣的是在TNT（Treat ing to New Ta rget s）和JUPITER（Just i f icat ion for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin）研究中[2,3]，对于那些极低LDL水平的患者，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）水平不再是血管风险的预测因子。

        总之，对于那些极低LDL水平的患者，他汀类药物治疗获益是否持续存在只能在安慰剂对照临床试验中得以解答。基于上述研究及其他相似研究结果，值得开展临床试验进一步验证。