ACP建议凸显CRC初始筛查个体化

在美国，结直肠癌（CRC）是癌症相关死亡的第二大死因。基于目前可获得多项CRC筛查指南，各指南之间可能相互冲突，ACP认为，为临床医生提供对现有指南的严谨评估而非制定新指南，更有价值。ACP检索美国国立指南库（NGC），确定了在美国发布的4项相关指南符合纳入标准即：美国癌症学会（ACS）、美国结直肠癌多协会工作组（USMSTF）和美国放射学会（ACR）联合发布的指南，临床系统改进协会（ICSI）、美国预防服务工作组（USPSTF）和ACR分别发布的指南。

ACP临床诊疗建议，与先前由ACS、USMTF、ACR联合推荐的临床指南，以及USPSTF和ICSI分别发布的指南的内容基本一致。而ACR建议，将光学结肠镜作为更佳筛查方式；对初次检查结果阴性的一般风险人群，每5年行一次CT结肠成像（CTC）或双重对比钡剂灌肠法（DCBE）检查。ACP编委会回顾查阅了与现行临床指南相关的已发表的文献，并对这些临床指南进行了总结。

指导声明1

ACP建议，应为所有成年人进行个体化的结直肠癌风险评估。

在筛查开始时，临床医师应为所有成人进行个体化的结直肠癌风险评估。罹患CRC的危险因素包括年龄、种族和家族史（如确诊患有结直肠癌、遗传性非息肉性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病）。在所有成年人中，一级亲属确诊CRC，尤其是在50岁之前，会增加其罹患CRC的可能性。而一份详尽的家族史，包括一级亲属和二级亲属确诊CRC的年龄，对风险评估非常重要。与其他种族相比，非裔美国人CRC发病率最高。

指导声明2

ACP建议，应对一般人群在其50岁开始筛查；对高危组患者在其40岁开始筛查，或比最年轻结直肠癌亲属确诊年龄小10岁开始筛查。

纳入回顾分析的多份临床证据显示，CRC筛查有助于发现未确诊的癌前病变，并通过及时治疗降低死亡率。一般人群在50岁或高危组人群在40岁（或比最年轻亲属诊断为结直肠癌的确诊年龄小10岁）进行CRC筛查，筛查降低肿瘤相关死亡率的益处大于风险。

筛查指征

* 一般人群的起始筛查年龄为50岁
* 高危人群的起始筛查年龄为40岁（或比最年轻结直肠癌亲属确诊年龄小10岁开始筛查）
* 非裔美国人的起始筛查年龄为40岁
* 光学结肠镜检查的筛查间期为10年，FS、DCBE和CTC的筛查间期为5年，gFOBT和iFOBT的筛查间期为1年，sDNA检查的筛查间期则不定

美国内科医师协会关于结直肠癌筛查的最佳实践建议

不必要筛查带来的损害

内镜和放射学检查

光学结肠镜：
花费高、有效性受限（仪器和操作者）
息肉电凝切除术后出血
穿孔/出血
心肺疾病并发症
憩室炎
腹部剧痛
死亡
假阴性结果/暗示效应

FS：
穿孔/出血
假阴性结果/暗示效应

DCBE：
穿孔/出血（在该检查发生率低）
假阳性结果
假阴性结果/暗示效应

CTC：
低剂量辐射暴露
对病变的一些附加检查可能无临床意义
假阴性结果/暗示效应
 
粪便检查

除假阳性结果外，鲜有造成损害的报道
假阴性结果/暗示效应

高含金量，较低成本

* 年龄≥75岁或预期寿命<10年的多数成人中，筛查害处多于益处。
* 普遍认为以10年作为光学结肠镜检查筛查间期是安全而理想的。
* 不建议对年龄≥75岁或有并发疾病（如糖尿病、心肺疾病及卒中等）而预期寿命<10年的成人进行筛查。

指导声明3

ACP建议，对一般风险人群，可选择基于粪便检测、可屈性乙状结肠镜或光学结肠镜作为筛查方式；对高危人群，选择光学结肠镜作为筛查方式。临床医生应基于每项检查的风险和益处、检查的有效性以及患者个人偏好选择筛查方式。

在选择筛查方式时，共同决策非常重要，因为现行的各种CRC筛查方式被认为是具有相近的有效性。临床医生应就各种筛查方式的利弊、有效性、安全性及可行选择检查的花费等问题进行讨论。各筛查方式的敏感性、特异性、花费、益处、弊端以及筛查间期也各有不同。筛查质量也因检查者的临床技能高低（如确认粪便标本准备是否无误、结肠镜检查操作经验是否丰富等）而有所不同，且粪便学检查结果质量还依赖于患者采集的样本。内镜和放射学筛查的损害主要包括：内镜引起的穿孔、大出血和放射学检查引起的辐射暴露问题。虽然鲜有研究评估粪便学检查的损害，但该检查引起重大损伤的可能性较小。筛查方式的选择亦要参考患者所在当地的条件。

50岁以上的一般风险人群，结肠镜筛查间期为10年；FS、DCBE和CTC的筛查间期为5年；愈创木脂粪便隐血试验（gFOBT）、免疫化学粪便隐血试验（iFOBT）的筛查间期为1年；粪便DNA检测（sDNA）的筛查间期不确定。

虽然光学结肠镜被普遍认为是筛查CRC的金标准，但该方法也有局限性，包括假阴性率为10%~20%。此外，尚无明确证据提供结肠镜的最佳筛查间期，但在一般人群中，普遍认为以10年为间期是安全的。且无论哪种非结肠镜检查结果为阳性，结肠镜检查都应作为该患者的随访检查方式。对有CRC家族史的高危人群，美国胃肠病学会（ACG）建议每5年进行一次结肠镜筛查。

指导声明4

ACP建议，对75岁以上或预期寿命<10年的成年人应终止结直肠癌筛查。

在多数75岁以上或预期寿命<10年的成年人中，CRC筛查所带来的损害似乎多于其益处。此外，预期寿命的评估应参考患者的并发疾病，如糖尿病、心肺疾病及卒中等。

有炎症性肠病病史者，应根据自身疾病特质，在发病后8~15年内开始，每1~2年行CRC筛查。

目前，10年的结肠镜筛查时间间隔是基于专家共识的推荐，最佳筛查间期并未确定。ACP临床指南将CT结肠成像作为一般风险人群的筛查方式之一，但指出这项技术在现行的指南中并未获一致支持。如使用CTC检查，则筛查间期应考虑为5年，FS和DCBE检查亦然。

美国内科医师协会临床政策部主任、该新指南的共同作者Amir Qaseem博士认为，目前没有证据表明多于指南建议次数的筛查能改善CRC患者预后或降低癌症相关死亡率。另一方面，多于指南建议次数的筛查会大幅提高不必要的医疗开支。

为探讨CRC筛查适当目标人群和筛查方式，强调医师如何提供高质量、低成本的医疗服务，ACP提出了CRC筛查的最佳实践建议。

此外，Qaseem指出，ACP临床指南并非一整套全新指南建议。换言之，起草委员会成员回顾审阅了所有其他相关指南建议，提取出其中被认为与医生和患者最相关且拥有最佳支持证据的建议，而制定了本指南。多项研究结果提示，在符合筛查条件的成人中，目前遵循CRC筛查临床指南者不超过60%。该指南旨在尝试鼓励更多人参与，而并非复制现有的指南建议。

美国North Shore大学医院David Bernstein博士并非ACP临床指南作者，对该指南保留了其个人意见，尤其是对ACP与ACG指南在光学结肠镜检查方面的差异。

Bernstein指出，“指南建议将粪便隐血试验、乙状结肠镜作为与结肠镜检查同等地位的筛查手段，似乎不妥。近期发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究显示，结肠镜和粪便隐血试验在诊断结肠癌方面等效，但结肠镜在检出管状腺瘤方面具明显占优势，而管状腺瘤是结肠癌的癌前状态。结肠镜是一项兼有筛查和预防两种作用的检查措施。我仍建议结肠镜作为首选检查方法。基于本项指南，操作结肠镜检查的胃肠内科医生和外科医生尚不会改变其原有操作模式。”

——引自《医师报》