2013心衰指南——药物治疗的新希望

根据美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏协会(AHA)联合制订的最新版心力衰竭治疗指南，心力衰竭已不再是死亡判决，而是可以通过治疗使部分患者增加数年有质量的寿命。这部指南刊登在《美国心脏病学会杂志》6月5日在线版上(2013 [doi:10.1016/j.jacc.2013.05.019])。

联合指南编撰委员会主席、美国西北大学心脏病学系主任Clyde W. Yancy博士指出：“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的患者采取最佳的治疗，那么死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”

“在很长一段时间内，我们都认为心力衰竭是一种致命的诊断——我们唯一能做的是告诉患者妥善处理自己的事务，或许还能帮助他们感觉更好一点，而死亡基本上是注定的。但在过去数年间，我们发现了一些有效的治疗手段，在使用得当的情况下可以明显改善生存率。”

Yancy博士表示，尽管与前一版指南之间只隔了4年，但在此期间涌现出了非常丰富的研究，因此2013版指南实际上不是对2009版指南的更新，而是完全地重写。这部指南属于“指南导向药物治疗(GDMT)”概念的第一批产品。这一概念旨在使专科医生和初级保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治疗。

新指南的一个主要焦点是射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)的治疗，目标是阻止或推迟病情进展。在被诊断为心力衰竭的患者中HfpEF约占一半，但迄今尚无特异性干预手段。新指南提出，在研究得出进一步答案之前，治疗HfpEF的最佳方式是整体治疗。“大约90%的HfpEF患者有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、房颤之类的合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症进行治疗使我们有机会改变该病的自然史。”

底特律亨利福特医院的晚期心力衰竭和移植专家David E. Lanfear医生指出，这部指南关于HfpEF的建议“非常合理”，与既往有关房颤和缺血患者血压控制、容量控制的建议较为相似，而没有对特异性药物给予支持。

Yancy博士指出，这部指南针对醛固酮拮抗剂提出了“关键的”新适应证。该药的使用在21世纪最初几年内激增，但这同时也带来了挑战。“有些应用导致血钾升高和急诊入院。”自那以后，进一步研究确定了醛固酮拮抗剂在射血分数降低或心脏病发作后心脏受损的心力衰竭患者中的最佳使用方式。现在已经证实了醛固酮拮抗剂对轻至中度乃至更晚期疾病患者的益处。“这是首次在美国指南中认可醛固酮拮抗剂对此类患者的益处。假如患者的肾功能较为完好，这类药物就能成为GDMT的有益补充。”

新指南还对有关心脏再同步装置治疗的建议进行了精炼。“现在已有3项高质量试验提示，心脏再同步对轻至中度疾病患者有明显益处。”

新指南还就轻至中度疾病的治疗提出了更具针对性的建议。“我们对宽QRS间期和左束支传导阻滞患者提出的建议最强，对间期不那么宽的患者提出的是中等强度建议，对不存在左束支传导阻滞的患者则提出了不确定的建议。我们认为，这样有助于更好地区分最可能与不太可能从CRT中获益的患者。”

现在有了更丰富的数据倾向于对晚期心力衰竭患者采取机械循环支持。“这已不再只是一种验证概念的策略。采用左心室辅助装置治疗晚期慢性心力衰竭，已成为当代心力衰竭治疗策略的重要组成部分。”

新指南甚至还涉及了心力衰竭的潜在遗传学起源。“我们已经发现，特发性扩张型心肌病实际上可能并不是特发性的，而是与遗传学异常有关。在综合分析这一新兴领域的数据之后，我们就何时可能需要考虑对患者进行遗传学检查和对患者家属进行筛查的问题提出了建议。我们很高兴能在新指南中呈现这一新鲜事物。”

新指南还就减少心力衰竭再入院的问题提出了看法。Yancy博士指出，与这一问题相关的费用高达每年250亿美元。新指南提出了4项简单、实用且有效的干预措施：

·利用院内系统识别出适宜接受GDMT的心力衰竭患者，敦促医生改进这一点并评估响应情况。

·改进过渡期治疗和出院计划，加强患者教育以提高治疗依从性，有效治疗合并症，处理妨碍治疗的社会心理障碍。

·处理好由护士领导的多学科心力衰竭管理计划的内部协作。

·对每例患者进行随访，在出院后3天内电话联系，并预约2周内复诊。

最后，Yancy博士指出，新指南高度强调了以患者为中心的结局，例如生活质量问题、共同制定决策、治疗协调和姑息治疗等。在过去10年间，医患关系已由家长式指挥变为积极合作。“我们需要在整个过程中考虑患者的意见，需要更加重视生活质量，而不需要忌惮对死亡话题的探讨。”

Yancy博士坚信，将指南融入日常实践中将会对心力衰竭患者的治疗路径产生巨大影响。“我们在对这类患者的理解和治疗能力上已经有了很大提升，已经拥有了非常有效的干预手段。我们应当认识到心力衰竭并非绝对无法治疗，我们能够帮助患者感觉更加舒适和存活更长时间。”

Yancy博士无利益冲突披露。

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