深化卒中防治 践行规范、推广、指导

编者按：5 月2-5 日，2013 年中国脑卒中大会在北京隆重召开。国家卫生和计划生育委员会（简称卫计委）医政司王羽介绍，本次大会的主题是“规范、推广、指导”，即规范卒中筛查与防治技术行为、制定卒中相关标准和干预原则、培养专业人才；推广健康行为模式、宣传卒中防治知识；指导筛查、预防、科学用药、合理干预。卒中防治工作要求多学科联合，相互学习，共同构建符合我国国情的慢性病防治新模式、新方法、新技术、新途径和新策略。

全国人大常委会副委员长陈竺、国家卫计委副主任徐科、大会主席王陇德院士为“2013 年国家卫计委脑卒中筛查与防治工作卓越成就奖”获奖者颁奖。获奖者为：阜外心血管病医院高润霖院士、吉林大学白求恩第一医院饶明俐教授、复旦大学附属华山医院周良辅院士、首都医科大学宣武医院汪忠镐院士。




图为“2013 年国家卫计委脑卒中筛查与防治优秀院长”获奖者

国家卫计委脑卒中筛查与防治工程委员会副主任王陇德院士总结了2012 年国家卫计委完成的8 项重要工作：（1）构建覆盖全国防治网络体系，稳定推进规范化基地医院卒中防控工作模式；（2）完成医改重大专项，即2011年卒中高危人群筛查和干预试点项目工作，启动并迅速推进2012 年项目工作；（3）开展卒中高危人群防治新技术推广培训项目；（4）完善卒中筛查与防治制度建设，制定相关标准和规范；（5）举办高层次学术大会和论坛，促进学科间交流与合作；（6）深入宣传卒中防治知识，倡导健康生活方式；（7） 开展扶贫救助等公益活动；（8）建立卒中筛查防治数据库。

王院士指出， 目前工作还存在三方面不足：一是健康教育应进一步拓展受益面，动员更多社会力量参与，各级政府也应进一步加大支持力度；二是医务工作者对慢病防控工作重要性和必要性的认识有待进一步转变；三是防控适宜技术仍需加强，2012 年169 家基地医院上报的数据表明，推广卒中适宜防治技术和培训专业人才是当务之急。

2013 年，委员会将进一步提升全社会心脑血管病防控整体实力，探索疾病负担控制工作，借助项目筛查加大科研力度。此外，还将进一步加大对筛查出的高危人群的干预和随访工作力度；拓展基地医院筛查高危人群的工作面；加强多学科合作，提高防治水平；加强筛查数据等质量管理，帮助卒中筛查与防治基地医院建立并完善门诊、住院、城市社区、农村乡镇等数据库；指导各地开展对数据信息资料的分析利用。

开幕式上还颁发了重要奖项，表彰2013 年国家卫计委卒中筛查与防治工作优秀专家、2013 年国家卫计委脑卒中筛查与防治工作示范基地医院以及优秀院长， 并对6 4 家医院进行基地医院授牌仪式。

转化医学论坛

上海交通大学Med-X 研究院殷卫海教授
NAD+：卒中药物治疗新靶点

过去10 年，卒中药物治疗效果差强人意，症结在于药物研究没有突破性进展，因为所有的研究都是针对单一靶点进行研究，不能反映卒中治疗的全貌，所以需要找到一个具有多靶点的药物，而NAD 氧化酶系统可能成为一个很好的突破口。

NAD+/NADH 是细胞能量代谢所必需的辅酶，在缺血性损害和动脉粥样硬化形成中发挥重要作用，直接影响细胞的各项节律，包括衰老、癌变和死亡等重大生命过程。多年来，上海交通大学生物医学工程学院殷卫海教授及其团队开展了大量关于NAD 在卒中预防和治疗中的机制研究。他们发现，NAD 具有预防细胞凋亡、显著降低两种以上神经系统疾病的脑损害、抑制炎症、提高细胞重新储存ATP等作用。

殷教授开展的研究中，有数项结果引起与会者关注，包括：NAD+ 治疗可以减少细胞坏死，并能延缓细胞凋亡速度；NAD+ 衰竭是氧化压力诱导下ATP 消耗的主要原因；临床研究表明缺血性卒中2 h 内NAD+ 治疗有效。

南京大学医学院附属鼓楼医院徐运教授
脐带间充质干细胞：治疗神经系统疾病表现不俗

“我们的研究显示，应用脐带间充质干细胞治疗多发性硬化和卒中有不错的疗效，值得开展进一步的研究。”南京大学医学院附属鼓楼医院神经科徐运教授以“脐带间充质干细胞临床转化的研究”为题介绍了其团队在神经病学领域的研究成果。

脐带间充质干细胞的优势在于无伦理问题、来源广泛、易采集、易扩增，是一种更原始的间充质干细胞群。徐运教授团队自1998 年开展多发性硬化、视神经脊髓炎、遗传性小脑共济失调方面的研究，并于2010 年致力于卒中领域工作。

目前， 国内外对间充质干细胞在卒中领域的研究共有24 项，以美国和中国最多，包括急慢性缺血性卒中及成人/ 儿童卒中。徐教授团队的研究入选18~75 岁、起病3 d 内、临床确诊、生命体征稳定的卒中患者， 给予脐带间充质干细胞5×107、静脉注射30 ml，1 次/ 周，共4 次。结果显示， 治疗组5 年生存率为72%， 显著高于对照组（34%）；在mRS 评分方面，治疗组明显好于对照组； 在安全性方面， 未发现患者发生恶性肿瘤。

对于可能的机制， 徐教授认为， 重建损伤的组织结构并分泌各种营养因子可减少内源性细胞的凋亡， 促进内源性血管再生和神经再生，并且促进内源性神经干细胞增殖、迁移和分化。

华山论坛

复旦大学附属华山医院董强教授
优化卒中预后的重要途径：流程与质量改进

复旦大学附属华山医院、上海脑卒中预防与救治中心主任董强教授阐述了上海成功改善卒中预防和诊治的“华山经验”。

上海市某社区人群卒中高危因素筛查结果显示，65 岁以上人群中，高危个体比例占49.7%，危重个体比例占37.3%。董强教授指出，2006-2011 年数据显示，由于公众对卒中危害的警惕性差、急救体系滞后，致使患者在发病3 h 内到达有条件医疗机构的比例仅约21%；而急诊医生、神经内科医生的医疗服务缺位导致3 h 内实现静脉溶栓治疗的比例不足2%。

根据我国国家卒中登记研究所统计的数据，我国急性缺血性脑卒中患者发病3 h 内到院率为21.5%，接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗的比例仅为1.6%。上海市数据则显示，平均卒中发病到患者就诊时间为93 min，但各级医院的急诊- 溶栓时间（DNT）超过120 min。由此可见，要提高卒中预后，缩短院内延误是关键。

为此，以华山医院为核心的上海市卒中预防体系开展优化溶栓流程，自2011 年7 月起将卒中患者到院处理流程由原来的7 步调整为4 步。结果显示，2012 年在明确发病时间的急性卒中患者中，时间窗内静脉溶栓率达9.3%，DNT 为75 min，DNT ＜ 60 min的比例为34.1%。随着上海市17家区县卒中救治中心的建设和完善以及204 家社区卫生服务中心的网络构建，上海市已基本形成了“政府- 预防- 救治”三位一体的脑卒中防治网络。

“2013卒中沙龙中国行”启动会暨学术论坛

北京协和医院崔丽英教授
兼顾规范与个体化诊治脑静脉窦血栓形成

世界首例颅内静脉窦血栓形成报道可追溯至1825 年。崔教授介绍，北京协和医院资料提示，国人发病年龄普遍较欧美人群小（34 岁），女性多见；国际脑静脉和硬膜窦血栓形成研究显示，横窦血栓形成和上矢状窦血栓形成占比居前2 位。近年随着影像学发展，国内临床诊断颅内静脉窦血栓形成呈明显上升趋势，应引起临床医生重视。

颅内静脉窦血栓形成的临床症状缺乏特异性，主要包括颅内压升高，局部淤血、缺血、出血，癫痫，局灶性神经功能缺损，意识障碍。脑血管造影为诊断金标准，其中，计算机断层扫描静脉造影成像、磁共振静脉造影的敏感性和特异性较好。以计算机断层扫描静脉造影成像为例，直接征象包括三角征（空δ 征）和条索征，间接征象有脑水肿、缺血/出血性脑梗死和蛛网膜下腔出血。

崔教授强调临床治疗应兼顾规范与个体化，涉及3 个层面：一是针对血栓，可予抗凝、溶栓、介入或外科治疗。抗凝方案包括急性期予普通肝素或低分子肝素， 暂时性原因致易栓倾向者，口服抗凝剂3 个月；合并深静脉血栓、肺栓塞和轻微高凝倾向者，口服抗凝剂6~12 个月； 复发性颅内静脉窦血栓形成和长期高凝倾向者，需长期口服抗凝剂。二是降颅压、控制癫痫等对症处理。三是针对病因选择个体化干预措施。

北京天坛医院王拥军教授
解惑症状性颅内动脉粥样硬化药物治疗

近年流行病学研究相继证实，大动脉粥样硬化是缺血性卒中元凶，且颅内动脉粥样硬化性狭窄是亚洲人群卒中的重要病因，占国人卒中病因构成比的33%~50%， 远高于白种人；中国46.6% 卒中/ 短暂性脑缺血发作（TIA）患者存在颅内动脉狭窄。回顾以上数据，王教授表示，积极干预颅内动脉狭窄无疑是预防卒中再发的必要措施，并从SAMMPRIS 研究结果入手解答了目前临床医生最为疑惑的三大关键治疗相关问题。

双联抗血小板治疗最佳疗程MATCH 研究表明，相比安慰剂+ 氯吡格雷，阿司匹林+ 氯吡格雷可使近期缺血性卒中/短暂性脑缺血发作高危患者面临更多严重出血和危及生命事件。到底双联抗血小板治疗抗缺血与避免出血的平衡点何在？ SAMMPRIS 研究告诉临床医生，颅内动脉狭窄患者应用阿司匹林（325 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d） 的最佳疗程为3 个月。

低密度脂蛋白胆固醇达标推荐调脂方案 SPARCL 研究提示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L 或降幅≥ 50% 可显著减少缺血性卒中再发，但阿托伐他汀80 mg/d 治疗5 年仍有近50% 患者无法达标。因此，确保LDL-C 达标或需依靠联合治疗方案：调脂药物联合，如他汀+依折麦布；调脂药物联合抗氧化剂，如他汀+ 普罗布考。

血压控制所需优选降压药物SPS3 研究纳入颅内动脉狭窄患者，结果表明，标准降压组血压达标（收缩压130~149 mm Hg）平均需服用1.8 种降压药，而强化降压组（收缩压<130 mm Hg）需服用2.4 种降压药，均以肾素-血管紧张素- 醛固酮受体拮抗剂（ACEI/ARB）为基础用药。

中西医结合论坛

北京东直门医院高颖教授
传承与发扬卒中早期中医药干预优势

中医药治疗是我国卒中早期干预的原创优势，在卒中急性期证候演变规律、治疗方药、证候诊断与疗效评价标准化等方面都有一定的研究成果，中药治疗使用率高达83.1%。但在中医药早期干预的研究、可操作性及规范化方面尚存在诸多问题。

高教授认为，传承与发扬中医药早期干预原创优势，须强化以中医原创思维为核心的交流与合作。

☆ 注重转化医学模式探索，从原来的结合临床实践归纳总结诊治指南、规范，进一步发展为指南的推广应用。

☆ 丰富始发态证候特征：规范中医四诊信息术语，制表采集中、西医院关于卒中始发态中医临床信息，整合辩证分析，明确始发态证候特征。

☆ 提高早期干预的可操作性：患者发病至影像学明确病性前，家中、急救车、急诊科可备有相应中成药，达到早期快速干预；熟悉相应证候诊断依据，根据患者症状和基本生命体征快速诊断证候。

☆ 强调病证结合的研究理念，建立证候要素诊断及疗效评价量表。

☆ 提升循证医学证据等级：包括注重顶层设计的合理性；制定系统实施方案，注意实施人员的培训考核，实施过程实施监督，并注意反馈、修订原方案，提高可操作性。

☆ 利用现代科技手段：结合网络药理学与系统生物学了解不同层次的药物靶点与协同作用以及证候演变及其生物学特征。

TIA 2013 新进展论坛

北京安贞医院毕齐教授
干预短暂性脑缺血发作已达共识

毕教授指出，TIA 是全身血管病的重要危险信号，可引起严重临床后果，查明原因并予针对性治疗至关重要。因其治疗策略等同缺血性卒中，或可淡化诊断地位而更注重早期积极干预。

概念与认识演变 毕教授介绍，TIA 的概念自20 世纪60年代问世至今，经两次转变，时间概念逐渐被取消，并增加了病变部位。2009 年美国TIA指南指出，TIA 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍；而中国指南定义不包含脊髓TIA。新定义提示，一过性缺血性症状可引发持续甚至严重神经功能损害， TIA 并非良性病变，其与卒中的关系等同于心绞痛与心肌梗死。

影像学诊断策略 依对脑缺血敏感性高低的影像学检查排序为功能磁共振成像、结构磁共振成像和CT。2013 年美国急性缺血性卒中治疗指南建议：评估疑诊TIA 患者，应常规行无创脑血管成像（Ⅰ，A），异常者行导管血管造影确诊颅内血管狭窄及其程度；出现短暂性缺血性神经症状者，症状发作24 h 内接受神经影像学评估，首选磁共振包括扩散加权成像（Ⅰ，B）。

临床评估与治疗建议 目前ABCD 评分系统是临床最常用的TIA 危险分层工具，主要用于预测短期卒中风险，ABCD2评分≥ 3 分者尽早入院治疗已达共识。2013 年美国急性缺血性卒中治疗指南建议：可考虑静脉溶栓治疗卒中患者包括症状轻微、症状快速缓解、近3个月内行大手术、近期心肌梗死（Ⅱ b，C）。

北京天坛医院刘丽萍教授
轻型/ 症状迅速缓解急性卒中予积极审慎溶栓

现有急性缺血性卒中诊疗指南已明确，应依据发病时间制定溶栓治疗策略。针对广受关注的轻型/ 症状迅速缓解急性卒中患者，刘教授结合近年研究进展与指南推荐，给予具体建议。

NINDS 研究提示， 最常见的未溶栓治疗原因包括症状迅速缓解或症状轻微。中国、加拿大观察研究表明，溶栓治疗前症状轻微或迅速缓解为未溶栓治疗首因。刘教授指出， 轻型或迅速缓解急性卒中患者的远期预后不容乐观， 恶化率为16%， 伴脑血管闭塞者恶化率高达62%。目前普遍认为，对于轻型/ 迅速缓解的急性卒中患者， 预示rt-PA 溶栓可能更明显获益的临床指标有多模式影像检查提示近端血管闭塞、基线NIHSS>10 分。她强调，时间窗内溶栓对上述人群的临床疗效凸显，不存在明显的安全性问题，且越早越好。

新近发布的2013 年美国急性缺血性卒中治疗指南在发病3 h 内rt-PA 溶栓治疗的相对排除标准中阐述：最近经验提示，在某些情况下尽管患者具有以下1 个或多个相对禁忌证，但在仔细权衡静脉rt-PA 风险与获益后仍可考虑溶栓治疗，其中包括神经系统症状轻微或快速自发缓解的患者。

神经重症与监护论坛

北京协和医院彭斌教授
重症脑血管病治疗要点

彭斌教授介绍了重症脑血管病治疗的几个原则：

☆ 维持脑灌注： 颅内压增高分轻度、中度和重度，诊断标准分别为15~20 mm Hg、21~40 mm Hg、>40 mm Hg。脑灌注压与平均动脉压、平均颅内压、脑血管阻力等因素密切相关。对多数卒中患者， 急性期平均动脉压控制在120 mm Hg 较适合。

☆ 控制体温：急性缺血性卒中患者体温与疾病严重程度、梗死范围、死亡率及预后相关，体温每升高1℃，不良预后相对风险度升高2.2 倍。因此，对体温超过38℃者，医生应寻找发热原因并使用降温药物治疗。低温治疗的疗程和目标温度尚不清楚，临床研究倾向于发病后尽早治疗，维持12~24 h，全脑缺血患者治疗时间越长则疗效越肯定。

☆ 保持血糖稳定：研究显示，血糖＜ 2.78 mmol/L 时可影响脑代谢，导致神经元损伤，因此应避免低血糖。

☆ 使用神经保护剂：临床已不再常规使用巴比妥，但难治性颅内高压者可考虑使用；异丙酚有低血压、降低脑灌注量的不良反应。钙离子拮抗剂虽在动物研究中疗效肯定，但临床研究结果不理想。

☆ 专科治疗：如蛛网膜下腔出血时要避免血管痉挛、止血、防治癫痫等；静脉窦血栓形成后需行血管介入、去骨瓣等。

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