谵妄综合征：诊治急重症不容小觑

病例一

女性，77 岁，因“急性非ST 段抬高型心肌梗死”入院。

既往史 高血压病史30 年，肾功能不全病史2 年，无精神异常病史，无痴呆。

入院诊断 冠心病，非ST 段抬高型心肌梗死，房颤，心功能Ⅱ级（Killip 分级）；高血压病3 级（极高危）；肾功能不全氮质血症期；肺内感染。

治疗过程 入院后患者被送入冠心病监护室，给予扩张冠状动脉、抗凝治疗、抗血小板治疗、利尿以及抗感染对症治疗，患者胸痛症状缓解。

患者在冠心病监护室第一晚出现入睡困难，夜不眠，烦躁不安，意识混乱，定向力障碍，言语紊乱，不能有效交谈，注意力不集中，不配合治疗。患者无头晕、胸痛和呼吸困难，无发热。遂行头颅CT 检查提示腔隙性脑梗死。给予安定，但镇静效果较差，白天症状减轻。患者白天睡眠多，但晚间兴奋、躁动。

病例二

女性，55 岁。因“运动性心慌、气促11 年”入院。

入院诊断 入院后行超声心动图、心电图、胸部X 线检查，诊断为风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并关闭不全。冠状动脉造影及头颅CT检查无明显异常。

治疗过程 入院后10 d 在体外循环下行二尖瓣置换术，手术顺利，当日18 时脱呼吸机拔管。当晚无明显诱因出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语。实验室检查无明显异常，诊断为老年谵妄综合征，给予肌注奋乃静5 mg 缓解，然后用大剂量维生素C、维生素B 及高能量合剂静滴，持续3 d 后精神症状好转。治愈出院后随访1 年，无任何精神障碍。

病例三

男性，79 岁。因“反复心前区闷痛不适20 d”入院。

既往史 高血压病史10 年，排尿困难1 年余。

入院诊断 冠心病，陈旧性心肌梗死，三支血管病变；前列腺增生。

治疗过程 入院后7 d 在体外循环下行冠状动脉旁路移植术，分别行前降支、回旋支和右冠状动脉旁路移植。术后第二天早上脱呼吸机拔管，中午突然出现意识障碍，烦躁不安，胡言乱语，答非所问。体格检查：为血压160/90mm Hg；神志不清，定向障碍；口角无歪斜，颈无抵抗；心肺（-）。术后伤口敷料干燥，引流管通畅；右侧肢体肌力减弱，神经系统无明显阳性体征。急查电解质、血常规无明显异常，心电图示心肌缺血。当时误诊为脑部小面积出血或腔隙性脑梗死，给予地西泮治疗，意识模糊加重，次日白天嗜睡，间断神志清醒，伴乏力，夜间又出现意识障碍、烦躁不安，如此反复，昼轻夜重。诊断为老年谵妄综合征，给予肌注奋乃静5 mg，症状缓解。18 d 后，精神完全恢复，行头颅CT 检查无明显异常。治愈出院后随访1年，无精神障碍，1 年半后死于出血性卒中。

专家点评

北京大学第六医院精神科 王锦霞

病例1 患者合并多种躯体疾病：心肌梗死、脑梗死、肾功能不全、肺炎、贫血。继发一系列精神症状：意识障碍、认知功能损害、思维和语言障碍、精神运动障碍、睡眠-觉醒周期紊乱。经心内科和精神科医生会诊后认为，患者除躯体疾病外，还考虑精神疾病的诊断——谵妄综合征。

谵妄综合征是一组表现为广泛的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。它急性起病，病程短暂，病变发展迅速，是一种急性器质性意识障碍，表现为意识水平改变、认知功能障碍、注意力不集中、睡眠形式变化（觉醒周期紊乱）引起谵妄的原因分为脑源性（各种器质性脑病，如脑动脉硬化）和非脑源性（包括感染中毒、躯体疾病、精神创伤，“无症状”性肺炎、 尿道感染、心衰、电解质紊乱、贫血等均可导致发病）。高龄是最肯定的发生“谵妄”的危险因素。此外，手术，药物因素和睡眠剥夺也会引发谵妄综合征。

老年心肌梗死患者发生谵妄的常见原因包括：（1）心搏出量及脑血流量的下降，儿茶酚胺分泌大量增高， 会突然出现谵妄；（2）中枢神经系统减弱，下视丘- 垂体- 肾上腺轴的内稳态调节机制也减弱，是影响睡眠的主要原因之一；（3）只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给、摄取和利用时均可引起谵妄；（4）脑氧化代谢率的降低，导致乙酰胆碱合成的减少，可能是引起患者躁动不安的原因之一。

资料报道，谵妄在综合医院的发生率为10%~30%，外科手术后患者中有50% 会出现谵妄，70 岁以上的老年人谵妄发生率为30%~50%。谵妄综合征治疗方案包括三方面（表1）。

北京大学人民医院心脏中心 吴彦

病例2、3 患者均为在体外循环下行开胸心脏手术，在术后当天或第二天出现精神症状。谵妄是一种在手术，特别是大手术后数天内经常发生的一种可逆性和波动性的急性精神紊乱综合征，以意识、定向力、注意力、记忆、思维、感知觉、行为的变化以及急性起病、波动病程为特征。在重症监护病房期间，由于面对陌生的环境和医务人员，谵妄综合征发生率更高，被称为监护室综合征。根据文献报道，监护室患者谵妄发生率可达32%~60%。

患者临床表现呈多样性，程度轻重不一。具体表现为：兴奋、躁动、极度紧张、拒绝各种治疗，感觉混乱、错觉、幻听、幻视，被害妄想、秽语、行为紊乱，甚至有伤人或自伤等危险行为；还可表现为情感淡漠，反应迟钝，注意力不集中，记忆力、定向力下降等。其中，被害妄想最常见。其他表现为失眠、头痛、腰背痛、便秘、腹泻、皮肤异样感等。

针对监护室患者出现的精神障碍症状，首先要排除躯体疾病所致，并分析其他原因和诱因，进行相应的治疗和护理。

监护室患者精神障碍常见原因包括：（1）脑器质性精神障碍：见于颅内感染、颅脑外伤、各种类型的脑血管疾病。应详细询问病史，必要时行头颅CT 或磁共振检查。这些患者既往常有精神病、潜在精神病或精神失常史，在接受重症监护时易发生本病。（2）躯体疾病伴严重并发症：例如严重全身感染、心脏疾病、肺源性脑病、电解质及体液紊乱、恶性肿瘤，特别是不同程度的心脏疾病更常见。（3）中毒所致的精神障碍，药源性和酒精性、农药中毒性等。例如有过安眠药中毒或长期对某种药物依赖或使用所致，例如利多卡因或硝普钠都可导致精神障碍。（4）术中及术后代谢因素：
术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过度换气、酸碱平衡失调、营养不良等。（5）环境因素：重症监护室紧张的环境与监护室综合征的发生密切相关，常是造成精神障碍发生的主要因素。

针对躯体疾病及时采用对症治疗。在患者意识清楚合作的情况下尽量减少约束带的使用；对精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物性治疗。

监护室患者精神障碍可由多种原因导致，在对患者躯体疾病诊治期间，不可忽视患者情感需求。医护人员应努力为患者营造温馨的环境，并密切观察患者各种病情变化及行为表现，增强医患感情，使患者得到被尊重及重视的感觉，保证患者在接受治疗时有最佳的生理、心理状态。

北京大学第六医院精神科 胜利

兴奋型谵妄易引起临床医生重视，淡漠型则易被忽略。而患者往往有混合表现，即有时兴奋，有时淡漠。谵妄的病程往往呈波动性，一天之中起伏不定，一般在休息好的时候意识清晰程度较好，而疲劳、睡眠紊乱等情况下加重。夜间较常见，白天相对轻。在处理上，单用安定类药物控制兴奋效果不好，特别是药物剂量增大时还可加重意识浑浊。应该使用抗精神病药物为主，夜间辅以半衰期短的抗焦虑药物。无论是兴奋型还是淡漠型谵妄，建立正常的昼夜节律都有帮助，更成为淡漠型的主要处理目标。

需要强调的是，并非有所谓的“抗谵妄”药物，应弄清导致或影响谵妄发生的因素，去除可改变的病因，以控制疾病进展、促进身体康复及中毒药物的代谢，这才是真正的对因处理。护理上学会适应谵妄患者的认知紊乱状态，可最大限度避免风险，减少不必要的用药。

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