早诊早防 实现艾滋病零死亡

编者按：今年12 月1 日是第25 个世界艾滋病日，联合国艾滋病规划向全球提出的防治目标和愿景是实现3 个“零”：零艾滋病新发感染、零歧视和零艾滋病相关死亡。其中，实现零艾滋病相关死亡的重要步骤即为早期诊断、防治艾滋病相关并发症。北京佑安医院李宏军教授指出，因人类免疫缺陷病毒对免疫功能的损伤有其特性。因此，艾滋病的早期诊断和综合性防治措施显得格外重要。

诊断：影像学是“侦察兵”

北京佑安医院放射科李宏军教授介绍，85%~90% 艾滋病患者死于并发症，对于这些并发症的诊断需依赖影像学进行。艾滋病影像学诊断内容包括3 部分：HIV 本身导致的器官组织损害；HIV 导致机体免疫低下或丧失，其他病原体趁虚而入引起器官组织的损害，即并发症；相关性肿瘤，如免疫功能低下导致的淋巴瘤、卡波式肉瘤等。目前，用于检测并发症种类以及可能病原体感染、完成早期诊断和鉴别诊断的影像技术已从原来的形态影像学发展到现在的分子影像学。

并发症1 HIV 相关性脑病

人体免疫缺陷病毒（HIV）相关性脑病主要由HIV 感染神经系统导致，发病机制复杂HIV蛋白能激发氧化应激、损坏细胞活性、破坏内皮细胞间的紧密结合，导致神经细胞损伤及凋亡。此外,HIV聚集在胶质细胞或血管周围的巨噬细胞内，病毒复制最终导致脑部疾病。

首选影像学检测方法有X线断层成像（CT）和磁共振成像（图1），可直接反映病变大小、形态、密度、范围和表观扩散系数。

并发症2 眼底微血管病变

眼底微血管病变是HIV 感染后最常发生的眼部改变，HIV 阳性患者40%~60% 可能出现此并发症，89%尸检标本中可检微血管病变。患者出现视力进行性下降、视物模糊。

视网膜微血管病变病理学检查可见免疫复合物沉积引起小血管阻塞、局部缺血。另外，还有神经纤维层水肿、褪变、坏死、断裂，神经末梢肿胀等。临床用眼底镜（图2-A）和荧光素眼底血管造影（图2-B ）进行检查。

A：右眼沿颞上静脉血管走行可见棉絮斑、黄白色渗出及浅层出血，颞上静脉管径粗细不均。B：眼底荧光素血管造影显示右眼视盘着染，棉絮斑对应视网膜荧光素着染，病变区血管荧光素渗漏出血，遮蔽荧光。

并发症3 心包积液

心包积液是艾滋病常见并发症，自1981 年出现艾滋病以来，关于艾滋病患者心脏异常的临床与尸检报告中最常见的心血管表现为心包炎或心包积液，可伴有心脏压塞症状。临床检查手段有：（1）超声心动图为首选诊断方法，显示心包腔内有液性暗区，诊断准确、安全、简便；（2）心电图心包有渗液时，QRS 波群呈低电压：（3）心包穿刺抽液可明确心包液性质，涂片和培养可能查出感染源，肿瘤性心包积液可查出瘤细胞；（4）X 线、CT、磁共振成像（MRI） 定位准确，是有效的辅助检查（图3）。心包积液时，胸部X 线表现为心影增大，呈烧瓶状：心胸比例增加，心脏外缘弧线消失。一般心包积液达300~500 ml 或更多时，心脏阴影出现普遍性向两侧扩大，心影形态可因体位不同而改变，上腔静脉明显扩张及心膈角变钝；当心包积液超1000 ml 时，心影明显扩张， 各心缘弓的正常界限消失，透视可见心脏搏动减弱或消失。

A: 数字化X 线成像显示心影扩大呈“烧瓶状”，心胸比例扩大，两侧肋膈角封闭、粘连；B：CT 显示心包腔内呈带状液性密度影，右侧胸腔靠后胸壁带状液性密度影（箭头所示）。

并发症4 肝结核

肝结核是一种非常少见的肺外结核，目前随器官移植的开展及艾滋病流行，肝结核有增多趋势。临床检查包括血常规检查、肝功能检查、结核菌素试验、肝活检病理检查和影像学检查。影像学检查包括超声、肝扫描及肝动脉造影、CT（图4）及MRI 检查（常用检查方法）。

粟粒性肝结核时超声检查可见弥漫回声增强及肝大，结核瘤及结核性脓肿，超声检查可提示占位性病变，但定性困难。艾滋病其他并发症包括肺部感染（发生率为95%）、肾功能异常（发生率为30%）、颈部病变、胃肠部病变、腹膜腔及腹膜后病变、泌尿生殖系统病变、肌肉骨骼病变、皮肤病变等，通过影像学检查可进行早期诊断和正确评估，降低病死率，明显提高患者生存质量，显著提升社会效益及经济效益。

A：CT 表现为肝V 段类圆形低密度灶，27 mm×24 mm×31mm，边界尚清，CT 值约36 HU；B：图4-b 冠状位CT 图像。

预防：疫苗研究广受重

北京佑安医院李宁院长介绍，全球艾滋病疫苗研究在Ⅱ期临床试验中存在疫苗佐剂添加问题、临床试验组感染等，因而已宣告失败。

迄今为止，全球仅有4 支艾滋病疫苗的研制进入Ⅲ期或Ⅱ b 期临床阶段，但仍未出现成功的艾滋病疫苗。这主要由于对艾滋病免疫反应与疾病进程的相关性了解不足，HIV 的传播和发病机制尚未被完全阐明，使艾滋病疫苗的研发缺乏准确和可靠的科学基础。但疫苗始终是阻断传染病的重要途径，因此全世界对其研究热情有增无减。

日前，中国疾病预防控制中心邵一鸣教授领导的科技重大专项艾滋病疫苗Ⅱ期临床试验在北京佑安医院启动，是国际上首次使用复制型活病毒载体研制的艾滋病疫苗进入临床试验阶段，因而受到国际艾滋病疫苗界的高度重视。

展望：致力临床转化模式

目前，我国HIV 感染途径的结构发生了改变。10 年前，我国艾滋病多由输血、采血引起，如今我国性传播感染艾滋病的比例呈现上升趋势。

我国针对重大传染病基础、发病机制、免疫过程、临床投入了大量资金，已获一系列重大研究成果。但目前的问题是，基础研究进展很少能转化为临床实践获益。

近几年，国际开始提倡临床转化医学模式，我国也在建临床转化医学中心。北京佑安医院建立了全国最大临床数据样本资源库，3 年来，每月入库肝病和艾滋病标本量超1 万份，为世界首位。未来5 年内，全国将建200个重大疾病协同创新中心，力求快速、有效地将基础研究成果转化为临床应用。