甄别不同病因 把握临床分类

黄元铸教授

机构： 南京医科大学第一附属医院心内科 介绍： 黄元铸，男，主任医师 ，长各类心血管疾病的诊治，尤其对冠心病、心律失常等的鉴别与诊治。

▲ 南京医科大学第一附属医院心内科 黄元铸 南京鼓楼区中医院 陈大江

临床实用新分类

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）临床实用新分类包括十大类型（图1），虽具有不同表现，但本质上均为STEMI， 且一旦诊断成立，均应行急诊经皮冠状动脉介入治疗，如无条件应考虑给予溶栓治疗。

切忌因常规12 导联心电图无ST 段抬高而排除STEMI 诊断。

临床鉴别诊断

必须指出，临床有心肌缺血性胸痛等症状、心电图S T 段抬高和（或）实验室心肌损伤标志物阳性的患者并非均是S T EMI，故急诊医生应掌握并熟练不同病因的鉴别诊断。

鉴别1   假性异常Q 波伴ST 段抬高

病历摘要 男性，65 岁，因胸闷急诊就诊。血压92 ／ 72 mm Hg（1 mm Hg=0.013 kPa），有高血压病史。心电图示心室率150 次／ min，Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联有异常Q 波，诊断为急性下壁心肌梗死（注意下壁导联尚有ST 段抬高，图2A）、窦性心动过速。上级医生复查心电图并深入了解病史后否定该诊断，认为患者为心房扑动伴2 ∶ 1 房室传导， 由于相对大的扑动波（F 波）与相对矮小的QRS 波并列，产生酷似下壁心肌梗死Q 波的幻影，遂给予电复律，恢复窦律后显示“Q 波”消失，假性上抬的ST 段亦已降至等电位线（图2B）。



鉴别2  急性心肌梗死动态演变

病历摘要 慢性肺心病患者，因呼吸困难加重4 h 入院时记录心电图（图3A），被解释为大致正常，结合既往史收入呼吸科。6 h 后再次行心电图检查， 可见V1~V3 导联R 波丧失，T 波倒置， ST 段轻度弓背向上型抬高（图3B）， 为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现。回顾分析入院时心电图，V1~V4 导联ST 段呈平直型，移行为基底部宽大T 波，属急性损伤型图形。遗憾的是描记图3B 后才得以确诊，因而贻误了再灌注治疗的最佳时机。


鉴别3 常规导联无ST 段抬高

病历摘要 女性，79 岁，胸痛2 h 急诊就诊。心肌肌钙蛋白I 阴性，记录心电图时胸痛消失，加做V8~V9 导联显示ST 段抬高（图4）。确诊为急性后壁心肌梗死，且复测心肌肌钙蛋白I水平明显升高。


鉴别4 急性肺栓塞

病历摘要1 男性，67 岁， 因晕厥伴休克入院。急诊心电图示完全性右束支阻滞，Ⅱ、Ⅲ 和aVF 导联ST 段均抬高， Ⅲ 导联尚有1 个Q 波， Ⅰ、aVL 和V4~V6 导联ST 段压低， 考虑为急性下壁心肌梗死（图5A）。数小时后复查心电图示右束支阻滞消失，aVF 导联出现Q 波，Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联的T 波均倒置。2 d 后复查心电图示Ⅲ导联Q 波变小，aVF 导联Q 波消失，胸导联过渡区图形左移，V1~V5 导联T 波倒置（图5B）；肺扫描示巨大灌注缺损。经肝素等治疗后复查显示下壁导联Q 波完全消失，轻微ST 段改变系洋地黄作用（图5C）。因此需要警惕，急性肺栓塞心电图可酷似急性下壁STEMI。


病历摘要2 男性，35 岁，突发虚脱。心电图酷似前间壁心肌梗死，冠脉造影正常。后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下降， 行肺动脉造影后确诊肺栓塞（图6）。


鉴别5 急性心包炎

病历摘要 男性，40 岁，因突发胸部剧痛32 h 就诊。心电图示弥漫性ST 段抬高，aVR 导联ST 段压低，特征为出现心房损伤电流改变，即aVR 导联PR 段抬高，左胸导联与Ⅱ导联PR 段呈对应性压低（图7）。符合急性心包炎改变。


鉴别6 急性病毒性心肌炎

病历摘要 女性，45 岁，因胸痛2 d 来急诊。心电图示Ⅰ、aVL、V5 ～ V6 导联ST 段抬高，Ⅲ、aVF、V1~V4导联ST段压低（图8）。符合急性高侧壁心肌梗死。冠状动脉造影正常，追问知发病前有上呼吸道感染、发热史，复查心电图始终未出现病理性Q 波， 磁共振检查符合心肌炎表现。


需要注意，急性病毒性心肌炎临床与心电图表现皆可酷似STEMI。

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