癫痫持续状态诊断与干预

癫痫持续状态（SE）是一种需要立刻积极治疗的神经内科急症，治疗目的是尽快终止发作，保护神经元免受发作损害以达到全面康复。总的来说，尤其是惊厥SE 具有较高的致残率和病死率，预后与SE 的发作时长关系密切，必须及时救治。SE 应该进行紧急处置，尽早控制发作，用药后需对生命体征、意识状态及全身状况进行监测。注意药物的协同作用，防治并发症，长期维持治疗，为良好预后打下基础。


控制病因为预防第一线

定义更新SE 是神经内科常见的急危重症之一，如不及时控制，可因高热、电解质紊乱、神经元兴奋毒性损伤等导致永久性脑损伤，严重者甚至死亡。

既往SE 是指癫痫连续发作之间意识未完全恢复，或发作持续30min 以上未能自行停止。目前， 基于SE 的临床控制和对脑的保护，临床提出更为实用的定义：（1） 一次发作无中断，持续时间大大超过大多数具有该型癫痫患者发作时间；（2） 反复发作， 在发作间期患者意识状态不能恢复到基线期水平。

按发作特征分类

对SE 流行病学研究的荟萃分析显示，普通人群的SE 年发病率为41/10 万～ 61/10万， 其中42％～ 46％患者有癫痫病史。

SE 有多种分类方法（表1），2001 年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下：（1）全面性癫痫持续状态，包括全面性强直- 阵挛癫痫持续状态、阵挛性癫痫持续状态、失神性癫痫持续状态、强直性癫痫持续状态、肌阵挛性癫痫持续状态；（2）局灶性癫痫持续状态，包括单纯部分性运动发作持续状态、持续性先兆、边缘性癫痫持续状态、伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态。

                                          

注重发病前征兆

SE发生前，常有不同类型的发作史和诱因。多数SE由症状性癫痫引起，包括颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性及脱髓鞘性疾病等多种疾病，因此在控制发作的同时应寻找病因。

在发病诱因中，以突然停药、减药、换药不当最为常见，感染、精神因素、过度疲劳、妊娠和饮酒等原因也可诱发，个别患者病因不明。因此，对癫痫患者强调规律服药，避免突然停药或积极预防感染对防控SE有一定的意义。

强直- 阵挛性发作持续状态最危重


任何一种癫痫类型都可导致SE 发生，但临床最危急的是强直- 阵挛发作持续状态，也是重症监护室常见的危重症之一。强直- 阵挛性SE 连续发作或发作间歇期意识不能恢复，持续时间不少于30min。发生强直- 阵挛性SE 的确切时间点目前尚不清楚，临床倾向于强直- 阵挛发作5 ～ 10min 以上即认为是强直- 阵挛性SE 的早期阶段。因此，强直- 阵挛发作开始5 min 即应给予急救治疗。

病理生理过程

按病理生理特征，强直-阵挛性SE 可分为两个阶段：第一阶段始于强直- 阵挛发作后的5 ～ 7min，持续约30min，自体调节代偿机制可保护大脑避免因低氧或代谢紊乱受到损伤，针对此阶段的治疗通常效果较好。第二阶段一般始于发作30min 后，代偿机制失效，无法完全满足脑部代谢需求，引起低氧、大脑/全身代谢模式改变、心肺功能逐渐无法维持自身稳态。在此阶段若接受治疗，10％以上患者的临床症状可得到控制，但痫样放电会依旧持续。

癫痫持续发作过程中，全身系统改变为大量的兴奋性氨基酸（谷氨酸）以及各种神经毒性代谢产物蓄积，如花生四烯酸、白三烯、前列腺素等。脑部可出现颅内压增高，脑脊液淋巴细胞增多。正常情况下，只允许小分子通过的血脑屏障在SE 时可能会出现损伤，从而使更多复合物通过入脑，造成潜在的中枢神经系统受损。患者常出现高热、大汗、呼吸急促、心率增快、血压升高、电解质紊乱、代谢性酸中毒、脑水肿及休克等，可继发心、肺、肝、肾等多器官功能衰竭。全身发作的SE 常伴有不同程度意识、运动障碍， 严重者智力低下、瘫痪和更严重癫痫发作等神经后遗症发生率高达9%~20% 。

临床特征

按临床表现强直- 阵挛性SE可分为三期。

强直期 主要表现为全身骨骼肌的强直性收缩。眼肌收缩出现眼睑上牵，眼球上翻或凝视；咀嚼肌收缩出现口强张，猛烈闭合可致舌咬伤；喉肌和呼吸肌强直收缩使空气强行通过狭窄的声门致患者尖叫一声， 呼吸停止；颈部和躯干先屈曲，后反张；上肢由上举后旋转为内收前旋，下肢先屈曲后强烈伸直。持续1 0 ~ 2 0s 后进入阵挛期。

阵挛期 患者从强直转为阵挛，每次阵挛后都有短暂间歇， 阵挛频率逐渐变慢，间歇期延长，在一次剧烈的阵挛后发作停止，进入发作后期。以上二期均伴有呼吸停止，血压升高，瞳孔散大，唾液和其他分泌物增多等。

发作后期 此期尚有短暂阵挛，可引起牙关禁闭和大小便失禁。

应警惕继发系统损害

SE 发作后，患者首先恢复呼吸；随后，瞳孔、血压、心率渐恢复，全身肌肉松弛，可有昏睡，意识逐渐恢复。醒后患者常感疲倦、肌肉酸痛、头痛、嗜睡等，部分患者有意识模糊或肢体短暂轻瘫。当大发作一次紧接一次地发生，间歇期意识不能完全恢复清醒者为持续状态。SE 时可造成一系列生理改变，会造成全身器官和系统损伤，危及预后。


治疗以终止发作为首要目标

SE 治疗应遵循以下原则：尽快终止发作，一般应在SE 发生的30min 内终止发作；保持稳
定的生命体征和进行心肺功能支持；保护脑神经元；查寻病因，去除诱发因素；处理并发症。