移动卒中单元可实现迅速院前溶栓

By: SARA FREEMAN, Internal Medicine News Digital Network

伦敦——一项名为PHANTOM-S的随机对照试验表明，利用一种特制救护车，可以对更多的急性缺血性卒中患者进行院前溶栓治疗。这项研究的初步结果还显示，当这种名为卒中急救移动(STEMO)单元的特制救护车投入使用时，卒中患者可提前25分钟获得组织纤溶酶原激活物(TPA)治疗。


STEMO单元外观。

STEMO项目负责人、德国柏林夏洛蒂医科大学的Heinrich Audebert博士在欧洲卒中大会(ESC)上报告称：“上述结果表明，STEMO这一概念可融入大城市的急救系统中……这种方式不仅安全，而且在医护质量、TPA使用率和治疗时间等方面均优于常规急救。”这种移动卒中单元未来还有望被用于治疗颅内出血患者和分诊需接受介入治疗的患者。

速度是卒中溶栓的关键

STEMO项目的原理是：溶栓对于部分急性缺血性卒中患者而言是有效的治疗手段；溶栓治疗的时间窗较窄，在超过关键的4.5 h之后，德国医生就不再采取TPA治疗了。由美国心脏协会(AHA)和美国卒中学会(ASA)联合发布的最新指南，建议在发生卒中后3 h内给予TPA治疗(Stroke 2013;44:870-947 )。

然而，要在发生急性卒中后短时间内给予TPA治疗并不容易，难点包括：判断患者是否适宜接受溶栓治疗、确定缺血损伤发生的确切时间，以及足够迅速地将患者送至医院接受治疗。


STEMO单元内部，可见一台车载CT扫描仪和远程医疗设备。
 
STEMO项目旨在通过提供院前TPA治疗而改善卒中患者救治。为此，研究者对柏林市消防局的一辆救护车进行了改装，使其可以容纳车载CT扫描仪、现场试验台和远程X线照像系统。这种特制的移动卒中单元的人员构成包括1名护士、1名接受过急救培训的神经科医生和1名放射科技师。

PHANTOM-S研究

PHANTOM-S (卒中院前紧急神经病学治疗与医疗护理的优化)研究源于一项为期3个月的初步研究。后者在柏林地区23家医院对STEMO单元进行了概念验证性使用(Neurology 2013;80:163-8)。PHANTOM-S是一项纳入28家医院的大型随机研究，这些医院为当地约130万居民提供医疗服务。

在PHANTOM-S研究中，STEMO特制救护车每隔1周使用1周，投入使用的时间为服务期，不使用的时间为对照期。研究者根据其之前提出的卒中识别公式(Stroke 2012;43:776-81 )来判断是否要派遣STEMO单元前往拨打急救电话的地方。

结果显示，在21个月研究期间，7,098例可疑卒中患者被纳入研究，其中6,573例被送至距离最近且有相应设备的医院，后者中又有大约半数是在STEMO单元服务期发生的。在服务期中接获的3,668次急救电话中，STEMO单元对2,027次呼叫做出了响应。

在614例急性缺血性卒中患者中，201例(33%)在到达医院前接受了TPA治疗。在STEMO单元服务期内，卒中患者接受院前溶栓的比例明显高于对照期(29% vs. 21%；P＜0.001)。与对照期相比，在服务期内有更多患者被送往设置了专门卒中单元的医院(87% vs. 93%；P＜0.01)。


Heinrich Audebert博士
 
更快进行TPA治疗

在“从派遣到注射”的平均间隔时间方面，服务期为62分钟，而对照期为77分钟(P＜0.01)。而当STEMO单元确实被派遣出去时，这一间隔时间进一步缩短至52分钟，确实在救护车内接受了TPA治疗的患者的这一间隔时间仅为48分钟。确诊卒中患者在服务期的院内死亡率为4.4%(在确实使用了STEMO单元的情况下为3.8%)，在对照期为4.5%。

在接受了TPA治疗的患者中，在STEMO单元内接受TPA治疗者有颅内出血发生率(3.5%)下降的趋势，但差异未达到统计学显著性。服务期和对照期的相应发生率分别为4.8%和6.0%。

共同研究者Martin Ebinger博士在新闻发布会上指出：“目前的响应时间大约为16分钟。有时候会同时接到多个急救电话，而STEMO特制救护车只有一辆。假如我们有两辆这样的救护车，无疑会救助更多的患者，响应时间或许能缩短一半。”他表示，已开始与医疗保险机构和政治家们探讨如何STEMO单元开展高质量且独立的成本效益分析。

德国海德堡大学的神经病学教授Michael Hennerici博士评论指出，对已发生卒中的患者实施溶栓治疗可能比对已发生心肌梗死的患者实施该治疗更为复杂。卒中有很多类型，而只有特定患者可能需要溶栓。

伦敦大学学院卒中内科学教授Martin Brown博士也表示：“尽可能早地对患者实施治疗固然很有意义，但我们需要在治疗前对每一例患者都进行CT扫描。真正的问题在于，究竟是尽可能快地把患者送到医院更有效率，还是购置这种更昂贵的特制救护车并在车上实施救治更合理？我们真正想知道的是，将溶栓时间提早25分钟能使多少患者获益？假如获益的患者只占一小部分，那么STEMO单元可能就不具有成本效益。”


Martin Ebinger博士
 
STEMO项目是由德国柏林夏洛蒂医科大学和柏林市消防局合作开展的，并获得了柏林科技基金会和欧洲区域发展基金的资助。Hennerici博士和Brown博士未参加本项研究。Ebinger博士无相关利益冲突。Audebert博士接受了拜耳、百时美施贵宝等公司的酬金。

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