“更名”能否减少癌症的过度诊治？

近期，美国国家癌症研究所（NCI）专家小组针对“改善癌症的过度诊治”问题刊文并提出五项建议，其中包括“癌症相关术语需更改”，受到广泛关注（JAMA.2013,310:797）。本报特邀国内著名肺癌诊治专家程颖教授、前列腺癌诊治专家朱刚教授结合各领域实践给出实际指导意见与建议。

NCI 工作小组建议

医生、患者和大众必须认识到，过度诊断非常普遍，癌症筛查也起到推波助澜的作用 在乳腺、肺、前列腺和甲状腺癌患者，过度诊断或检出惰性肿瘤很常见。而筛查会导致前述肿瘤诊断率增加，引发过度治疗，应探索规避相关隐患的方法。

基于伴随诊断，癌症相关术语需更改 “癌症”这个词应被保留用于描述不给予治疗则可能出现致死性进展的病变。可通过两种方式更改术语：第一，癌前病变（如导管原位癌或高分化前列腺上皮内瘤）不应冠名“癌或瘤”，名称中也不应有“癌”字；第二，识别惰性或低危病变的分子诊断工具，应被采用并验证。另外，应将这些“癌症”重新分类为“上皮来源的惰性病变（IDLE）”。例如，将 1 级乳头状瘤重新分类为“潜在低度恶性的泌尿道上皮瘤”；将乳头状瘤和 1 级肿瘤重新分类为“潜在低度恶性的乳头状泌尿道上皮瘤”，是采用“最低分级的肿瘤，最似良性的病变，且去除‘癌’字”的体现。对于病理、影像、外科等多学科进展，需要成立独立的组织（如美国医学研究所）来汇集整理，进而修订目前所谓“癌症”的病变分类，针对 IDLE 重新建立分类标准。

对潜在低度恶性病变建立观察登记制度 其可为医生和患者提供病理诊断和疾病预后相关信息，对知情决策至关重要，包括采用主动监测策略等。癌前病变的预后评估应包括进展为侵袭性癌症的风险、进展所需时间及该侵袭性癌症的预后。侵袭性癌症的预后包括发生转移以及死亡的风险和时机。对进展缓慢的潜在疾病进行大规模登记，可形成疾病动力学（如随时间增长的肿瘤生长速率）和疾病诊断相关的数据，这将有助于患者和医生选择创伤性更小的干预决策。

减少过度诊断 减少检出进展缓慢疾病的策略包括：适当减少低效的诊断评估，减少筛查频次，重点筛查高危人群，提高复查和活检阈值，分析基于危险分层的筛查方法的安全性和有效性以改善癌症筛查人群的选择。最终目标是优先检出癌症，而避免检出无关紧要的疾病。

扩展处理癌症进展的理念 未来的研究应包括控制癌前病变及肿瘤生长的环境，作为手术切除的替代手段。

国内专家观点

“更改癌症相关术语”仍存弊端

▲     吉林省肿瘤医院 程颖

针对特定人群进行健康体检和肿瘤筛查，被称为肿瘤早诊、早治、肿瘤的二级预防，为近年来提高恶性肿瘤治愈率作出重大贡献。但同时人们也注意到，由于先进的仪器设备和人们健康意识的增强，越来越多地发现所谓的癌前病变和早期癌，医生如何把握：观察还是干预，对患者精神和身体都至关重要。

科学技术在医疗领域应用的优势就如一把“双刃剑”，在精确诊断的同时，也面临着过度诊疗问题，这一问题在癌症领域尤为突出。部分癌前病变和发展非常缓慢、恶性程度较低、可能永远都不会危及生命的肿瘤，因为被冠以“癌”，使许多患者接受了不必要的、甚至有潜在伤害的诊治手段，同时给患者带来了心理恐惧。在临床实践中过度治疗的例子比比皆是，如囊性乳腺增生进行全乳切除、甲状腺肿瘤过度手术。

美国 NCI 的专家们倡议“更改癌症相关术语”，试图解决过度诊治的难题，颇具争议性和挑战性。一方面，通过更改术语可能会让患者更愿意接受观察而不是治疗，或可减少过度诊疗的发生；但另一方面由于肿瘤的异质性，仅通过更改术语还不能明确区分哪些癌症不会继续发展、不会危及生命。要想解决这个问题，还需要多学科专家们一起探讨如何系统定义病变的名称，才能够让人们更好地理解并接受；需要汇总更多的患者资料，开展更多的相关研究来明晰并确定哪些病变在哪种情况下不太可能演变为癌症；此外，需要寻找更科学的手段（如分子生物学检测）筛选特异人群和影响因素，并做好监测工作，才能帮助医生为“边缘性”患者做出正确的选择。

浅议前列腺癌过度诊治

▲     北京医院泌尿外科 朱刚

近期 Esserman 等发表在《美国医学会杂志》的评论进一步加深了人们对前列腺癌过度诊断和过度治疗的关注。然而，在阅读过全文后，不禁产生一些忧虑。

换用上皮来源的惰性病变或存争议 关于应用“IDLE”代替“前列腺癌癌前病变 - 高级别前列腺内皮瘤”的提议，虽然 IDLE 的定义的确避免了刺眼的“癌”字，但泌尿外科学术界和临床医生从来就不会把前列腺内皮瘤当做前列腺癌来治疗，目前也没有明确的证据支持前列腺内皮瘤是癌前病变。如果一定要代替，可能用 IDLE 代替“极低危前列腺癌”更为合适。然而目前的病理学或分子生物学手段均无法确认“极低危前列腺癌”，更加令人担忧的是前列腺癌是一种异质性很高的疾病，同一前列腺体中存在多个癌灶的比例很高，不同癌灶的分化程度也会不同。因而穿刺取得的组织可能只是分化良好的病灶，而分化差的病灶可能被漏掉了，导致临床实践中医生很难确认“极低危前列腺癌”或低进展风险前列腺癌。

前列腺癌筛查价值不容忽视 文章提到，筛查的目的是降低晚期癌症患者比例并降低癌症死亡率，但是无论实际趋势还是临床研究都提示这些目标并没有达到。关于前列腺癌，有证据显示，应用前列腺特异抗原（PSA）筛查后，美国晚期前列腺癌患者比例大幅下降。但也有美国研究如 PLCO 研究，不支持前列腺癌的筛查。分析其研究实施过程，人们发现 PLCO 研究中的对照组人群不同程度接受过前列腺癌相关检查，因而受到严重“污染”。依据这样的研究，人们将永远无法得出关于前列腺癌筛查的正确结论。而同期进行的欧洲ERPSC 研究结果显示，PSA 筛查可以降低前列腺癌相关死亡率风险 51%。

不可否认，筛查会导致过度诊断，如检出低危或极低危前列腺癌，但诊断和治疗完全可以分别对待，即诊断并不意味着需要治疗。已经有研究支持对低危或极低危前列腺癌患者采取主动监测的手段，可以有效降低或避免过度治疗。目前在澳大利亚，40% 低危前列腺癌患者应用主动监测，在瑞士这一比例达 59%。

文章还建议为了减少检出进展缓慢疾病而减少筛查。作者无法认同这样的提法，因为如此会同时漏诊高危前列腺癌。这一观点在今年于墨尔本召开的“2013 世界前列腺癌大会”发表的“PSA 在前列腺癌早期诊断中的应用专家共识” 声明中有充分的体现（图 1）。“PSA 在前列腺癌早期诊断中的应用专家共识”明确了现存疑惑，并为早期前列腺癌诊断提供合理而具体的指导，也更加符合目前的临床实践。

尽管存在争议，作者认为在取得一致意见之前，临床医生还是应该重视前列腺癌的筛查和早期诊断；在尽可能避免过度诊断的同时，还为高进展风险的患者提供积极的治愈性治疗。