聚焦幽门螺杆菌与常见消化道疾病

编者按：上周，本报就“根除H.pylori能否规避胃癌风险”的争议话题进行探讨。事实上，H.pylori感染还与许多消化道疾病有千丝万缕的联系。H.pylori感染与胃食管反流病、消化不良以及肠易激综合征是否存在致病关系？根除H.pylori后是否对消化道症状有所改善？本期话题将聚焦于此，与广大读者共同分享相关问题的现状及进展，力求规范临床实践。

【幽门螺杆菌与消化不良】

南昌大学第一附属医院消化内科吕农华教授

功能性消化不良者建议个体化根除幽门螺杆菌

目前认为功能性消化不良需采用综合治疗：H.pylori阳性者可以做根除治疗，有些患者可用抑酸治疗，还有促动力治疗、中药治疗以及精神和心理治疗等。

功能性消化不良是否需要根除H.pylori？国外的相关共识和指南有如下建议：MaastrichtⅡ共识推荐对功能性消化不良进行H.pylori根除治疗；MaastrichtⅢ推荐，将功能性消化不良改为非溃疡性消化不良，最高级别推荐根除H.pylori，将具有消化不良症状的慢性胃炎归属于非溃疡性消化不良，认为根除有益于降低消化性溃疡和胃癌危险性；MaastrichtⅣ共识以最高级别推荐对功能性消化不良进行H.pylori根除，并进一步强调根除治疗对消化不良症状缓解的有效性。国内相关共识、指南也有相关建议：桐城共识仅推荐对部分伴有H.pylori感染的功能性消化不良进行根除；庐山共识和井冈山共识支持对慢性胃炎伴消化不良症状者进行根除。

国内外共识都支持对H.pylori阳性伴功能性消化不良行根除治疗，但这些共识和指南在制定过程中仍存在不少问题。

问题一：原因不明消化不良是否首选H.pylori检测和根除？

一般情况下，有消化不良症状的患者经过病史采集和体格检查后，可用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂行抑酸治疗，可行H.pylori“检测-治疗”方案，还可做内镜检查。鉴于我国内镜技术普遍开展，且上消化道肿瘤发生率较高，H.pylori“检测-治疗”并无显著优势。MaastrichtⅣ建议，在人群H.pylori感染率较高（＞20%）的地区，推荐对所有病因未明的新发消化不良患者进行H.pylori检测及治疗，但亦应考虑当地H.pylori检测及治疗的费用-效益比。此外，该策略对有报警症状及老年患者不适用。

问题二：根除H.pylori可否显著改善功能性消化不良症状？

大量流行病学研究结果表明：功能性消化不良患者H.pylori感染率高于无症状对照者；H.pylori感染可能先于消化不良症状发生；H.pylori阳性者更容易出现烧心、上腹痛、夜间痛等症状。西方流行病学数据显示，根除H.pylori对功能性消化不良症状缓解作用虽小，但有统计学意义。MaastrichtⅣ建议，对H.pylori阳性的功能性消化不良患者进行H.pylori根除治疗，可使约8%患者症状得到长期缓解，优于其他治疗方案。

吕教授主张根除H.pylori，但需要注意以下几方面：确诊功能性消化不良患者，方能进行H.pylori根除；根除方案需个体化；根除治疗的症状缓解率有待提高；减少H.pylori根除治疗的可能弊端。

【幽门螺杆菌与胃食管反流病】

华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科侯晓华教授

根除幽门螺杆菌需分清疾病主次缓急

相关性证据

2013年《Gut》杂志发表数据显示，中国胃食管反流病（GERD）患病率为4.1%~7.3%，日本患病率为7.7%，韩国为3.5%~8.5%，显著低于欧美国家（近30%）。统观全球，H.pylori感染率与上述现象相反，东方国家患病率高达70%~80%，显著高于西方国家（30%~50%）。这些数据提示，GERD发病似乎与H.pylori感染呈负相关。

2003年的一项研究显示，GERD患者H.pylori感染率为38.2%，显著低于非GERD人群。值得注意的是，后者中有人患胃溃疡或十二指肠溃疡，这类患者H.pylori感染率高是公认的。也有研究显示，GERD患者H.pylori感染率与非GERD人群类似，但后者实为溃疡样功能性消化不良患者。鉴于入选标准不统一，导致寻找GERD和H.pylori感染共病规律有一定困难。

一项Meta分析筛选分析14篇病例对照研究和10篇相关临床试验，部分研究显示，H.pylori根除后GERD发病率增高，但也有研究认为GERD患者根除H.pylori后症状缓解。《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识》指出，亚洲人群根除H.pylori可增加GERD发生风险，美国、欧洲等人群根除H.pylori不增加GERD发生风险。深入探讨发现，亚洲人群胃体萎缩性胃炎患者胃癌风险高于胃窦炎，H.pylori导致的胃体炎比例可能高于西方国家。且胃体炎者根除H.pylori后，胃酸分泌功能恢复，进而增加GERD发生危险。

有研究比较慢性浅表性全胃炎、胃体炎和胃窦炎根除H.pylori前后GERD的发生率。根除前，三种胃炎的GERD发生率均为15%左右；根除后，三种胃炎的GERD发生率均增幅＞10%，但研究没有发现三种胃炎根除H.pylori后GERD发生率的差异。由此得出，胃不同部位感染H.pylori时，胃酸分泌有差异，也影响到GERD的发生。

治疗建议

2003年桐城共识推荐H.pylori阳性GERD患者根除H.pylori。2007年庐山共识将GERD排除在根除H.pylori的指征外；部分研究认为根除H.pylori可能增加GERD和食管腺癌发生风险。但庐山共识也发现一个问题，即H.pylori阳性GERD患者如果长期服用质子泵抑制剂可增加胃体萎缩发生风险，进而增加胃癌风险。因此《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识》推荐，H.pylori阳性GERD患者若长期服用质子泵抑制剂，需根除H.pylori。

侯教授指出，GERD患者是否需要根除H.pylori，还需要评估患者的胃癌发生风险：如果胃癌发生风险高（如有胃癌家族史），就需要根除H.pylori；如果患者为胃体H.pylori阳性，尽管根除H.pylori可能诱发GERD，但鉴于高胃癌发生风险，根除H.pylori仍是必要的。

【幽门螺杆菌与肠易激综合征】

北京大学第一医院消化内科王化虹教授

致病相关性尚待明朗

H.pylori感染与肠易激综合征（IBS）发病的相关研究一直存在争议，包括H.pylori感染是否能成为IBS发生的独立危险因素之一、根除H.pylori治疗是否对IBS患者症状缓解长期有益等问题，不同研究结果存在差异，仍需更多精准设计的大样本临床研究证实。

流行病学

2000年，Locke等研究发现IBS患者H.pylori感染率（20%）高于无症状人群（12%），认为CagA抗体阳性与IBS的发生相关（P＜0.05）。但随后有学者对147例IBS患者分析发现，不伴H.pylori感染的患者例数与伴有H.pylori感染的IBS患者例数几乎相同，且40~49岁患者中不伴H.pylori感染例数显著高于感染者，提示H.pylori感染对IBS发病未发挥重要作用。

根除H.pylori前后变化

2006年的一项研究将46例H.pylori阳性腹泻型IBS患者随机分为观察组和对照组，两组同时给予匹维溴胺、蒙脱石散治疗4周，观察组同时加用抗H.pylori治疗2周。结果观察组与对照组总效率无显著性差异，认为腹泻型IBS与H.pylori感染无明显相关性。

2011年发表的另一项研究却显示相反的结果：H.pylori阳性IBS患者80例，随机分为对照组与观察组，均给予培菲康+匹维溴胺，观察组另加奥美拉唑、克拉霉素、阿莫西林治疗。观察组治疗总有效率为95.0%，显著高于对照组，认为根除H.pylori治疗有助于提高IBS治疗效果。

机制相关性研究

研究发现，H.pylori感染患者与IBS患者肠黏膜组织中均可发现肥大细胞。H.pylori感染可能引起强烈的黏膜细胞免疫反应，并进一步启动肠道免疫机制导致IBS发生，因此H.pylori感染与IBS发生可能存在相关性。近来有关肠道敏感性、胃肠激素（血浆胃泌素和胃动素）水平、胃排空、胃电节律等与H.pylori感染相关性研究结果，也支持H.pylori感染与IBS发病存在一定相关性的论述。