遵循个体化策略 细化治疗随访

“阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识”解读

2012年，《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》首次明确了阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的定义，对阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的危险因素、高危人群的识别、体格检查、实验室检查等方面做了详尽的描述，对临床特点进行了概括，指出了制定个体化治疗方案的必要性，强调了无创气道正压通气（CPAP）治疗的重要性，细化了治疗后的随访，同时提出了一些临床建议。

阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗应遵循个体化治疗方案，并重视无创气道正压通气治疗的应用，且应细化治疗后的随访。

【临床特点】

临床识别与诊断要点

危险因素

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）主要危险因素包括八个。（1）肥胖；（2）年龄：成年后随年龄增长患病增加，女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；（3）性别：生育期内男性患者明显多于女性；（4）上气道解剖异常；（5）OSAHS家族史；（6）长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠或肌肉松弛药物；（7）长期吸烟；（8）其他相关疾病：甲状腺功能低下、肢端肥大症、腺垂体功能减退等。

临床表现

一般状况的体格检查包括测量患者的身高、体重、颈围、腹围等，计算体重指数，以判断患者的肥胖程度；颌面部、鼻咽部解剖异常的检查应请耳鼻喉科以协助。如果患者具有以下特征，应高度怀疑OSAHS：肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、舌体肥大、舌根后坠、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、小颌畸形及下颌后缩等。

血压特点

OSAHS相关性高血压临床特点包括：OSAHS的临床表现，如夜间睡眠过程中打鼾，反复出现呼吸暂停或憋醒，夜尿增多，晨起头痛、口干，白天嗜睡明显，记忆力下降；严重者可出现心理、智力、行为异常。
OSAHS相关性高血压的血压特点：（1）夜间及晨起血压升高，日间高血压或日间血压正常；（2） 血压节律紊乱，如24 h动态血压监测显示血压曲线为“非杓形”，甚至呈现“反杓形”；（3） 单纯药物治疗降压效果较差，即血压的控制有依赖于对OSAHS的有效治疗；（4） 伴随着呼吸暂停的血压周期性升高，常可见夜间随呼吸暂停反复发生，血压表现为反复发作的一过性升高，血压高峰值一般出现在呼吸暂停事件的末期或刚恢复通气时。

患者血压升高，且有以下情况应警惕是否存在睡眠呼吸暂停：肥胖；睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干；顽固性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律异常；夜间反复发作难以控制的心绞痛；难以纠正的夜间心律失常；顽固性慢性心衰；顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；不明原因的肺动脉高压；不明原因以夜间憋醒或夜间发作为主要表现的疾病。

相关术语定义

睡眠呼吸暂停：睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%）持续时间≥10 s；

低通气：睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴有动脉血氧饱和度（SaO2）下降≥4%，持续时间≥10 s；口鼻气流较基线水平 降低≥50%伴SaO2下降≥3%或脑电微觉醒，持续时间≥10 s；

呼吸暂停低通气指数：平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和，是衡量呼吸暂停严重程度的指标；

微觉醒：非快动眼睡眠期睡眠过程中持续3 s以上的脑电图频率改变，包括θ波、α波和（或）频率>16 Hz的脑电波（不包括纺锤波）。

【临床评估】

多导睡眠图监测是诊断金标准

多导睡眠图监测（PSG）对患者的评价包括打鼾程度评估及白天嗜睡评估。其他实验室检查还包括血常规、血气分析、血脂、血糖、胸片、X线头影测量（确定上气道阻塞平面）、心电图、心脏超声和24 h动态血压监测等。

阻塞性睡眠呼吸暂停病情分度应考虑临床症状、合并症情况、呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间最低SaO2等指标。以AHI作为主要判断指标，夜间最低SaO2作为参考，将OSAHS分为轻、中、重度，（表1）。

【治疗策略】

须重视CPAP治疗

病因治疗

纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。

改变生活方式

生活方式改善是OSAHS相关性高血压治疗的基础，一般包括减重、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧位为侧位睡眠等。

无创气道正压通气

目前，CPAP是成人OSAHS疗效最为肯定的治疗方法。CPAP的适应证：（1）中、重度OSAHS患者；（2）轻度OSAHS患者，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；（3）手术前、后的辅助治疗和手术失败者的非手术治疗；（4）口腔矫正器治疗后仍存在OSAHS者。以下情况应慎用：脑脊液鼻漏、肺大疱、气胸、昏迷、严重循环血量不足、青光眼等。

CPAP疗效体现在睡眠期鼾声、憋气消退，无间歇性缺氧、SaO2正常。最佳效果要求AHI<5次/h，最低SaO2>90%；白天嗜睡明显改善或消失，其他伴随症状如抑郁症显著好转或消失，相关并发症得到改善。

口腔矫正器

适用于单纯鼾症及轻中度OSAHS患者，特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用，也可作为CPAP治疗的补充治疗。禁忌证：重度颞颌关节炎或功能障碍，严重牙周病，严重牙列缺失。优点是无创伤、价格低；缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不尽相同。对重度患者疗效欠佳。其确切疗效目前尚无大规模临床研究报道。

外科治疗

仅适合于手术确实可以解除上气道阻塞的患者，需要严格掌握手术适应证。

药物治疗

目前尚无证据表明有任何类型抗高血压药物能够直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度，降压药物疗效目前还存在争议。

可选用的药物 首先推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）类降压药物；其次，钙拮抗剂（CCB）虽有一定的治疗作用，但对快速眼动睡眠期的血压无明显降低作用。此外，睡眠呼吸暂停相关性高血压患者血液黏稠度增高，应给与抗血小板治疗。

不宜选用的药物 （1）β受体阻滞剂；（2）可乐定这一类中枢性降压药物可加重睡眠呼吸紊乱，以及具有镇静作用的药物可加重OSAHS，不宜选用。

四点专家建议

第一，高血压伴肥胖，或伴夜间打鼾明显、夜间呼吸暂停以及明显颌面部解剖异常者，建议行ABPM和PSG监测，以确诊阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压并进行病情程度分级。

第二，根据患者不同情况，制定个体化治疗方案。改变生活方式是治疗基础，对AHI为5～15次/h者，建议口腔矫正器治疗；轻度OSAHS（AHI为5～15次/h）但白天嗜睡等症状明显者，以及中重度OSAHS者（AHI>15次/h），建议给予CPAP治疗；上气道口鼻咽部阻塞并且AHI<15次/h者，建议专科就诊以决定是否适合手术治疗。

第三，降压药物首选ACEI或ARB，次选CCB。在ABPM和PSG监测下，可适当调整用药剂量和用药时间，对夜间血压增高的高血压者建议在睡前服用药物。慎用中枢镇静催眠药。

第四，治疗后要严密观察血压的变化，定期进行CPAP压力调定、口腔矫正器及外科手术治疗效果的随访，对疗效进行评价。