中国经皮冠状动脉介入指南2012 解读

韩雅玲教授

机构： 沈阳军区总医院心内科 介绍： 主任医师、教授，医学博士，专业技术少将，博士生导师，副院长兼全军心血管病研究所所长、心血管内科主任。为美国心脏学院院士(FACC)、亚太介入心脏病学会顾问委员会委员（FAPSIC Advisory Board Member）。兼任中华心血管病学会副主任委员、中国医师协会心内科医师分会副会长、全军心血管内科专业委员会主任委员、中华医学会理事、全军医学科技委员会常委、全军医学科学技术委员会内科学领域委员会副主任委员、《中华心血管病杂志》、《解放军医学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》和《中国实用内科杂志》副主编及Cardiovascular Therapeutics国际杂志编委。以第一完成人承担国家自然科学重点基金、国家科技重大专项课题、国家“十一五”科技支撑计划子课题、军队“十五”、“十一五”重点攻关课题、军事医学专项攻关课题等30余项科研课题；以第一作者获国家科技进步二等奖1项（2008）、军队医疗成果一等奖1项（2002）、辽宁省科技进步一等奖2项（1995、2007），以及军队医疗成果二等奖2项（1991、2007）、辽宁省科技进步二等奖1项（2011）和中华医学科技进步二等奖1项（2007）；以第一或通讯作者发表论文300余篇，其中SCI论著56篇，主编出版专著10部。主要学术贡献和技术专长为复杂危重缺血性心脏病的介入治疗，曾20余次应邀任术者，向日本、新加坡、泰国及CIT等大型国际会议主会场成功完成复杂疑难冠心病介入手术现场直播示教。享受政府特殊津贴，曾被评为国家卫生部“中青年医学科技之星”、全国优秀科技工作者、全国“三八”红旗手，荣立一等功、二等功各1次、三等功7次。是中共十六大代表和第十一届全国政协委员。 主页： http://www.365heart.com/user/index.asp?u=ylhann 疾病：

▲ 沈阳军区总医院心内科 韩雅玲



中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组和《中华心血管病杂志》编辑委员会在近年循证医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面探讨。在2009 年中国PCI 指南基础上，参考新近发布的其他国外指南，编写了中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）。与以往的PCI 指南对比，该版指南有以下更新。

首次引入“心脏团队讨论治疗决策”

本指南建议由心内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供最佳治疗选择。

目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，尚未形成团队，对这类医院，建议实施“心内科与心外科联合会诊”，对复杂三支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短长期风险及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间作出选择，要充分尊重患者意愿。若医疗机构未设置心脏外科或心脏外科医生不能及时参加联合会诊，应经≥ 3 名心血管内科专业副主任医师或主任医师会诊后决定治疗策略。

厘清负荷心电图的临床应用价值

国外相关指南未列出负荷心电图的临床应用价值，本指南结合中国国情，对负荷心电图的临床应用给出了具体应用建议（表1）。

首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供参考

本指南建议应用国际公认的危险分层评分模型，包括欧洲心脏危险评估系统（EuroSCORE）、冠脉支架置入术与冠脉搭桥术治疗严重冠心病的对比研究（SYNTAX）、美国国家心血管注册数据库风险评分体（NCDRCathPCI）、美国胸外科医师协会（STS）评分及年龄-肌酐- 射血分数（ACEF）评分，用于预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考。

例如，EuroSCORE 用于预测心脏外科手术死亡率；SYNTAX评分可评估冠状动脉病变复杂性，预测三支或左主干病变PCI术后心脏不良事件发生率。若患者三支病变合并其他疾患，EuroSCORE 属于高危（＞ 6 分，预测死亡率＞ 10%），冠状动脉旁路移植术（CABG）死亡率高，如必须行血运重建，可通过介入治疗完成，应选择PCI；若三支或左主干病变SYNTAX 评分大于33 分，而EuroSCORE 属于低危，则CABG 效果优于PCI，此时应选择CABG；若EuroSCORE同属于高危，应与患者及家属充分讨论，权衡利弊，并尊重患者及家属意愿，制定血运重建及具体策略。

更新非ST 段抬高型急性冠脉综合征患者PCI 策略

应对非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运
重建治疗。本指南首次推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE） 危险评分作为首选危险分层方法。建议根据GRACE 评分是否＞140 及高危因素的多少，作为对NSTE-ACS 患者选择紧急( ＜ 2 h)、早期（ ＜ 24 h） 以及延迟（＜ 72 h）有创治疗策略的依据（表2）。

 
首次明确稳定型冠心病左主干及三支病变PCI适应证

本指南对病变适宜CABG/PCI、预期外科死亡率低患者PCI适应证给出了明确建议（表3）。

相关推荐证据主要基于SYNTAX 研究：SYNTAX 研究4 年随访结果显示，CABG 组与PCI 组的4 年累计心脏事件发生率分别为23.6% 和33.5%，差异有统计学意义（P ＜ 0.001）；对SYNTAX 积分小于22 分的患者，CABG 组与PCI 组获益无显著性差异；对SYNTAX 积分为23 ～ 32 分和大于32 分的患者，CABG 组预后优于PCI。

 

首次肯定ST 段抬高型心肌梗死溶栓后早期PCI策略

2010 年欧洲心脏病学会（ESC）血运重建指南推荐溶栓后PCI，推荐类型及证据级别为Ⅰ和A，2011 年美国心脏病学会基金会/ 美国心脏学会/ 美国心血管造影及介入学会（ACCF/AHA/SCAI） PCI 指南的相应推荐类型及证据级别为Ⅱ a 和B。

我国因缺乏溶栓后PCI 的相关研究，本指南编写专家组经过讨论后将其列为Ⅱ a 类推荐。所以溶栓不再仅是再灌注的终点，而是启动再灌注，使二者优势互补，扬长避短。

首次推荐血流储备分数评估

该指南建议，对造影显示的临界病变（50% ～ 70% 狭窄）采用血流储备分数（FFR）是评估缺血并确定多支血管病变PCI 的依据（Ⅱ a，A）。

该项推荐主要基于DEFER研究和FAME 研究。DEFER 研究显示，FFR 值≥ 0.75 的患者5 年心源性死亡或心肌梗死的发生率为5.6%，FFR 值＜ 0.75 的患者为15.7%（P=0.003）。FAME 研究观察了1005 例多支血管病变接受PCI 并置入药物洗脱支架（DES）的患者，用FFR 指导介入患者的主要不良心脏事件（MACE）发
生率较冠脉造影指导介入的患者降低5.1%（1 年，P=0.02）、4.5%（2 年，P=0.08）。

新型抗栓药物疗效和安全性获肯

该指南首次对比伐卢定的应用给出建议：对中高危、极高危NSTE-ACS 患者以及ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者，推荐应用比伐卢定（Ⅰ，B）。HORIZONS-AMI 研究比较STEMI 患者直接PCI 应用比
伐卢定和肝素+GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂的效果，30 d 结果显示再次心肌梗死发生率无差异，比伐卢定组大出血发生率为4.9%，肝素+GP Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂组为8.3%，有显著性差异。由此提示比伐卢定有更好的安全性。

指南对口服抗血小板治疗建议也进行了相应更新，主要基于CURRENT-OASIS 研究结果。推荐给予ACS 患者负荷量氯吡格雷（600 mg），PCI 术后150mg/d， 维持7 d 后改为75 mg/d。指南还对即将上市的替格瑞
洛和普拉格雷也作了推荐。对于NSTE-ACS 患者，替格瑞洛为Ⅰ类推荐、C 级证据，普拉格雷为Ⅱ a 类推荐、B 级证据。对于非ST 段抬高型心肌梗死患者，替格瑞洛和普拉格雷均为Ⅰ类推荐及B 级证据。

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