超声心动图：立足临床 有的放矢

唐红教授	机构： 四川大学华西医院心脏内科 介绍： 唐红，教授。曾任华西医科大学附一院超声科副主任，现任心血管研究室副主任。学术任职：中国超声医学工程学会理事超声心动图委员会委员；四川省医学会超声专委会委员；四川省超声医学工程学会第届理事会常务理事第届理事会会长；成都超声医学工程学会副理事长；成都医学会超声专委会副主任委员；四川省声学会第届理事会常务理事。 疾病：

心内科医生应熟知超声心动图的基本原理和主要方法，掌握优势与不足，较为客观地分析报告结果、动态观察各测量数据变化，结合临床综合分析，避免过份依赖超声诊断。而且多与超声医生沟通，认真填写检查申请单，提供必要临床信息，疑难病例最好能与超声医生共同分析图象。因为，超声检查结果必须立足临床。

事实上，超声心动图奠基人菲根鲍姆是一位心内科医生。在国外， 超声心动图隶属于心内科，所有的心内科医生都需经过专门的超声心动图培训，不仅具备分析心脏超声图像的能力，且具有亲自动手操作技能。然而，一直以来国内大多数医院常由超声科医生来完成该项检查，导致心内科医生不了解超声心动图基本知识，无法准确理解与判断超声心动图报告；超声科医生由于缺乏临床专业知识，很难客观契合需求而提供临床所需的必要信息。

因此，培养具备心脏超声基本技能的心内科医生，让超声心动图回归心内科是学科发展的必然趋势。实现这一融合，需心内科医生充分参与到超声心动图培训中。能否准确解读超声心动图，成为衡量成果的关键。

掌握超声心动图基础知识 明晰临床价值

超声心动图常用检查方法

二维超声心动图 实时显示心脏大血管的断面解剖结构和空间关系，采用与心脏相互垂直的三个基本平面，成为超声心动图检查的必须基础。

M 型超声心动图 清晰显示心脏局部组织的快速活动变化，以二维超声图像为基础，通过调节取样线选取所需的M型超声图像。

多普勒超声心动图 利用多普勒效应研究心脏血液动力学变化，于二维超声切面经采样框实时彩色编码显示血流，红色表示血流朝向探头，蓝色表示血流远离探头。

超声心动图基本功能

超声心动图可定性诊断和定量分析心脏结构、瓣膜形态、室壁运动及血液动力学状态。

评估心脏形态、结构 包括心腔大小、室壁厚度、瓣膜开闭和心肌运动等。心内科医生应掌握的知识：二维超声测定的左室内径较M 型测值偏小，正常上限值一般不超过55 mm；左房容积指数正常值为（22±6）ml/m2；右房横径正常值上限为44 mm；右室横径应小于左室（中部＜ 35mm，基底部＜ 42 mm）；右室游
离壁厚度通常＜ 5 mm；右室流出道正常值上限33 mm；肺动脉正常值上限23 mm；主动脉窦部正常值上限33 mm；室间隔及左室后壁厚度正常值上限11 mm。监测血液动力学 评估每搏输出量、心输出量；评估瓣膜狭窄和关闭不全程度；心房、心室及大动脉水平分流的方向、速度、压差；估测肺动脉收缩压和舒张压。肺动脉高压临床症状无特异性，病因涉及多学科，易漏误诊，超声心动图成为不可或缺的重要筛查方法。

评价心脏收缩和舒张功能 依据左室射血分数（LVEF）判断左室整体收缩功能状态，正常不低于55%，但需注意中度以上二尖瓣反流可能高估结果。LVEF：45% ～ 54% 提示左室收缩功能轻度异常，30% ～ 44% 提示中度异常，<30% 提示重度异常。左室舒张功能的主要评估参数：二尖瓣前向血流频谱E 峰、E 峰减速时间（DT）、A 峰和E/A峰比值；二尖瓣环组织多普勒频谱E’峰、A’峰、E’/A’；E/E’峰；肺静脉血流频谱S 波、D 波、逆向a 波（表1）。



读懂超声心动图报告 合理规划诊疗策略

一份完整的超声心动图报告应包括4 方面内容：基本测值、现象描述、超声图像和结论。 当临床医生看到超声心动图报告时，不仅应注意超声医生给出的结论，也应仔细阅读报告单中的具体描述内容，从而获取有助于诊断或鉴别诊断的信息，加深对心脏疾病病理生理变化的理解，以便合理制定治疗方案。超声心动图报告结论可归纳为三种类型。

第一，有明确病因学提示：如心脏瓣膜病、先天性心脏病、肥厚型心肌病、冠心病室壁瘤、感染性心内膜炎赘生物形成等（图1~6）。对于心脏瓣膜病，临床医生应关注瓣膜的形态学特征，包括有无瓣膜增厚、钙化、活动受限、对合不良、脱垂及腱索断裂等；瓣膜狭窄或反流程度；注重心腔大小、室壁厚度、心功能
和肺动脉压等。对于先天性心脏病尤其复杂心血管畸形，还须关注内脏- 心房位置、心房- 心室位置、房室连接关系，大动脉方位及其与心室的连接关系，主要畸形和合并畸形等。

第二， 仅为现象描述： 如左室扩大、右室肥厚、节段性室壁运动异常、肺动脉高压、心包积液、心脏占位。临床医生需结合病史、实验室检查等综合判断可能的病因，制定治疗策略（图7~9）。

第三，超声所见心脏形态和结构改变与血液动力学信息不符或相悖，通常需行其他影像学检查。如我院曾遇到一例42 岁糖尿病患者，住院期间常规心脏超声检查仅发现小的房间隔缺损，但是房间隔缺损范围与右室扩大程度不相符，进一步行心脏CT 三维重建检查提示左肺静脉异位引流。该病例警示：当遇到超声检查所示血液动力学异常与心脏形态学改变不符合时，超声医生应警觉，并在报告结论中有所提示；临床医生需结合临床并参考报告结果，积极完善相关检查，明确病因，避免误诊误治。

为解决超声与临床各自为政的困局，中国医师协会心血管内科医生分会正大力推进超声心动图回归心内科，即所有临床医生在取得心血管专科认证前，均需经超声心动图基础知识培训，并通过相关技能和笔试考核。

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