急性缺血性卒中静脉溶栓中美建议比照

▲ 暨南大学附属第一医院神经内科 黄立安 李牧 徐安定

《重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012 版）》（简称“中国共识”）已于2012年12 月正式发表于《中华内科杂志》。2013 年1 月31 日，美国卒中协会正式发布了更新的《急性缺血性卒中早期管理指南》（简称“美国指南”），与2007 年版指南相比，对溶栓部分作了重要更新。本文结合最新美国指南和中国共识进行解读，并对相关问题做补充说明。“中国共识”和“美国指南” 二者相互支撑，均应作为中国医生开展规范临床工作的重要参考。

推荐强度、证据级别标准中外有别

各国指南采用的推荐和证据级别不一致，阅读指南或共识时应注意其间的差异，真正理解各类推荐级别的背景和含义。同样，国内不同共识、指南的推荐和证据级别标准也不一致。“中国共识”采用《中国脑血管病指南2010版》的推荐和证据级别，与美国指南有较大的差别。其中最大的差别在于“中国共识”的推荐强度从Ⅰ ~ Ⅳ级依次递减，而“美国指南”Ⅲ级推荐为反对使用的推荐，读者应予以区分。

“中国共识”采用中国脑血管病指南2010 版的推荐及证据级别

☆ 推荐强度（分4 级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：

Ⅰ 级，基于A 级证据或专家高度一致的共识。

Ⅱ 级，基于B 级证据和专家共识。

Ⅲ级，基于C 级证据和专家共识。

Ⅳ级，基于D 级证据和专家共识。

☆ 治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：

A 级，基于多项随机对照试验（RCT）的Meta 分析或系统评价，多项RCT 或1 个样本量足够的RCT。

B 级，至少1 个较高质量的RCT。

C 级，未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究。

D 级，无同期对照的系列病例分析或专家意见。

中国更需巩固静脉溶栓地位

“中国共识”未涉及动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓和血管内治疗，主要考虑到重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是证据最充分的治疗，应用范围最广，加上近年有新的大型临床研究发表，补充了新证据。

国内在静脉溶栓临床应用方面存在较多问题，需要改进的空间较大，因此有必要提出共识性意见，作为我国指南的补充。同时，动脉溶栓、尿激酶静脉溶栓并无新证据出现，而最新研究提示血管内治疗并不优于rt-PA 静脉溶栓。因此，“美国指南”依然强调动脉溶栓或机械取栓不能延误rt-PA静脉溶栓（如果符合静脉溶栓指征），而静脉rt-PA 溶栓目前仍然是唯一FDA 批准用于急性缺血性卒中的治疗方法，尿激酶等其他非rt-PA 的溶栓药不推荐常规用于临床。

关键问题求同存异

“中国共识”推荐共9 点，其中基于多模式影像学技术扩大溶栓时间窗、rt-PA 静脉溶栓剂量和血压/ 血糖控制的推荐与“美国指南”完全一致，其余各推荐也与“美国指南”基本一致，但存在一些细微差异。

“中国共识”与“美国指南”完全一致的推荐

☆ 基于多模式影像学技术扩大时间窗（4.5~9 h）的rt-PA溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究（Ⅳ，D）。

☆ rt-PA 静脉溶栓的推荐剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，其中总量的10% 在1 min内经静脉推注，剩余90% 以输液泵静点，持续1 h 以上（Ⅰ，A）。

☆ 溶栓患者应控制血压和血糖。溶栓前后血压应控制在185/110 mm Hg 以下（Ⅱ，B）； 血糖控制目标应遵循2010 版急性缺血性卒中中国指南（Ⅳ，D）。

○1公众和病患教育

“中国共识”与“美国指南”观点基本一致。但是“美国指南”推荐更为积极，如疑诊卒中的患者应被转运到具有救治急性卒中能力的中心（acutestroke-ready hospital，ASRH）；医疗机构须经卒中中心认证，分为初级和高级；对医疗质量控制与改进给出明确推荐，特别是将患者达到急诊至溶栓时间（DNT）<60 min 新增为最高级别推荐（Ⅰ）。

“中国共识”推荐

☆ rt-PA 静脉溶栓应在有条件的医院、由经规范培训的专科医生按照指南进行（Ⅱ，B）。

☆ 建议加强公众健康教育，整合院前急救体系，鼓励患者或市民使用“120”急救系统，鼓励患者及急救人员使用简易卒中筛查量表，减少院前延误；医疗中心应建立院内卒中规范急诊管理体系，对于时间窗内到达医院的患者，启动基于临床和平扫CT 选择适宜rt-PA 静脉溶栓患者，避免其他盲目检查，尽量缩短获得基本检验和CT 结果的时间，最终尽可能使DNT ＜ 60 min（Ⅲ，C）。

○2静脉溶栓时间窗

“中国共识”与“美国指南”均用Ⅰ级推荐将溶栓时间窗从经典的3 h 延长至4.5 h。但“美国指南”按照ECASS-3 研究，提出以下患者在发病3~4.5 h 行溶栓需进一步评价获益和风险：年龄>80岁，发病前使用口服抗凝剂（无论INR 水平），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）>25 分；影像学证据显示缺血损伤超过1/3大脑中动脉供血区，既往有糖尿病合并卒中史。“中国共识”在推荐意见时没有明确指出这些特例，而是采用“符合适应证”作为限定。对于年龄>80 岁患者的rt-PA静脉溶栓，“中国共识”给出了明确的积极溶栓推荐，背景描述也明确指出，其效益主要来自于<3 h 时间窗亚组。

从另一个角度看，“中国共识”与“美国指南”事实上针对3 h 时间窗内的rt-PA 静脉溶栓推荐没有年龄上限，不应受药物说明书年龄上限的制约。

○3影像学检查

“中国共识”强调基于早期CT 平扫选择适宜溶栓患者，而“美国指南”推荐CT 平扫和磁共振成像（MRI）二者均可作为确定溶栓前的影像学检查，但依然强调CT 平扫对绝大多数患者是适合的；应尽量减少院内延误，要求获得MRI 或CT 结果的时间一致，即从患者到达急诊至获得影像学结果的时间应<45 min。在中国多数医院，MRI 会导致院内延误明显增加，因此“中国共识”提倡优先考虑CT 平扫作为筛查溶栓患者的影像学手段，同时应避免等待影像专科医生发书面报告带来的额外院内延误。“美国指南”明确推荐对急诊影像结果的解读由“有阅读CT 和MR 脑实质影像经验的医生”来完成，未特指影像专科医生。

影像学早期脑梗死征象可能是溶栓后预后不良的因素。但是不同研究对于早期脑梗死的影像学表现定义不一，采用的方法和判定标准不一，这些患者虽然相对预后较差，但依然可能从溶栓治疗获益。“美国指南”明确指出，CT显示低密度超过1/3 大脑中动脉供血的患者应视为溶栓禁忌，但CT提示脑梗死的其他早期影像学改变（无论程度）者则并不是溶栓禁忌。“中国共识”只提出了“影像学呈现早期大面积脑梗死征象时，溶栓需谨慎”的推荐。这一点上，“美国指南”虽然要更加明确和具体化，但应该注意，当CT 呈现除广泛低密度灶之外的其他大面积脑梗死的早期影像学改变（例如脑室受压、脑沟明显变浅）时溶栓效益／风险比显著下降，出血风险显著增加，所以“溶栓需谨慎”的描述是必要的。

“中国共识”推荐

☆ 严重卒中、NIHSS ＞ 25分或或影像学显示早期大面积脑梗死证据，溶栓需谨慎（Ⅲ，C）。

○4特殊适应证人群

对于时间窗内小卒中和快速好转的患者，“中国共识”和“美国指南”一致认为可以考虑rt-PA静脉溶栓，由于研究证据不多，因此推荐和证据级别均不高。

此外，对3 个月内接受大手术、近期心肌梗死患者，“美国指南”提出在综合评价出血的风险后可以考虑溶栓，但仍需进一步研究证实。

○5溶栓后出血转换

国内目前对房颤患者是否需溶栓存在不正确的认识，对溶栓后出血转换存在过分担心和不恰当的干预，对急性基底动脉闭塞患者也存在溶栓不足的问题。因此“中国共识”结合国内现状，针对上述几个特殊问题，提出明确推荐意见，主要是希望借此进一步促进和规范国内rt-PA 静脉溶栓。此外，“美国指南”明确指出，伴有癫痫的缺血性卒中（患者症状不是癫痫所致）是rt-PA静脉溶栓适应证，而“中国共识”在这方面没有具体说明。

“中国共识”推荐

☆ 溶栓后24 h 内症状加重者，应首先通过影像学确定有无自发性脑出血（Ⅰ，A）。

☆ 影像学发现的无症状性或出血性梗死无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24 h 常规启动并维持抗血小板治疗（Ⅰ，A）；对于自发性脑出血或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿（Ⅳ，D）。

☆ 对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确原因，采取针对干预（Ⅳ，D）。

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