发挥检验优势 把握早期诊断指征

▲ 首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科 栗方 曹彬 解放军总医院微生物科 沈定霞

编者按：侵袭性真菌感染（IFI）指真菌侵入组织、血液，并在其中生长繁殖导致炎症反应、组织损害、器官功能障碍的病理生理过程。IFI 多见于免疫缺陷人群，近年发生率呈逐年上升趋势。IFI 缺乏特异性临床表现，病死率高，最常见的病原菌是念珠菌、曲霉菌和隐球菌。为提高对真菌感染实验室早期诊断方法的认知度，推进早期诊断侵袭性真菌病，本报特策划该系列专题并特邀北京朝阳医院和解放军总医院相关专家剖析IFI 的实验室诊断及治疗。后续将有病例分析供读者参阅，敬请关注！



近年来，随着糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素的大量应用，以及器官移植、多种侵入性检查和治疗技术的开展，临床深部真菌感染日益增多且趋向复杂化，常引发致死性感染。其中，念珠菌、曲霉菌、隐球菌等均为临床常见真菌，病死率高，更加威胁患者健康。

临床常见的侵袭性真菌所致疾病包括念珠菌病导致的念珠菌血症，曲霉菌病导致的侵袭性肺曲霉菌病以及隐球菌病引发的隐球菌脑膜炎。

侵袭性真菌感染有4 项特点：（1）不产生内毒素和外毒素；（2）致病力通常较弱，机体免疫低下时易感染；（3）感染菌种有所变化，白色念珠菌感染下降，非白色念珠菌感染上升，曲霉菌感染增长趋势明显；（4）早期症状缺乏特异性，往往被原发病掩盖，病程长、诊断较晚、病死率高。

目前，真菌早期诊断主要通过血清学方法，此方法较真菌培养所需时间短，更能为早期诊断和治疗提供依据。

真菌感染的血清学检查包括抗原检测和抗体检测。真菌的抗原检测不受机体免疫状态影响，有早期诊断价值，尤其适用于免疫功能低下的患者，已越来越受到重视。真菌-D-葡聚糖检测（G 试验）和半乳甘露聚糖检测（GM 试验）已广泛应用于临床。针对白色念珠菌和烟曲霉的IgM/IgG 抗体检测也正在临床试验中。

另外，荧光定量PCR 对真菌感染可进行辅助诊断，多种诊断方法组合检测可提高临床早期诊断水平，为临床治疗和预后提供最新思路。

甄别三类真菌实验室方法

念珠菌

目前，念珠菌感染的实验室诊断手段包括血培养、G 试验和抗原抗体检测等。

直接镜检 阳性率较低，难以鉴定菌种。

血培养 耗时长，敏感性和阳性率较低。

1,3-β-D 葡聚糖检测2008 年，欧洲癌症治疗研究组织和美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组修订了深部真菌感染的诊断标准，首次将G 试验阳性纳入微生物学标准。因1,3-β-D- 葡聚糖可从真菌胞壁释放入血液或其他体液，而浅表真菌感染或定值1,3-β-D- 葡聚糖极少释放入血液，因此G 试验对诊断IFI 有临床意义。目前已有商品化的检测试剂盒，但存在不能检测到隐球菌和接合菌的盲区，因为隐球菌荚膜很厚，1,3-β-D- 葡聚糖的含量少，不易被吞噬细胞消化。

抗原抗体检测 （1）抗原检测：甘露聚糖是念珠菌细胞壁的主要结构成分，也是主要抗原成分。念珠菌感染时，甘露聚糖会释放到血液中， 因此可作为念珠菌感染的检测标志物。（2）抗体检测：白色念珠菌感染后最早出现在血液中的抗体是IgM 抗体， 检测IgM 抗体可以实现早期诊断。IgG 抗体产生较晚，但持续时间较长。研究表明，在急性感染期， 人体内抗白色念珠菌IgG 抗体滴度急剧升高。检测体内抗白色念珠菌IgG 抗体可以作为白色念珠菌感染的辅助诊断手段。

曲霉菌

半乳甘露聚糖检测半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁上的一种多糖抗原。当曲霉在组织中侵袭生长时GM 可释放进入血循环，因此血液半乳甘露聚糖阳性为临床诊断侵袭性曲霉病的微生物标准之一。GM 试验可在临床症状和影像学尚未出现病变的数天前即显示阳性，对高危患者连续动态检测（2 次/ 周）具有早期诊断价值。GM试验不仅有助于明确病原菌，还可作为评价疗效的一项可靠指标。

烟曲霉IgG/IgM 抗体检测 与G试验联合使用，可以提高阳性预测值，提高检测敏感性和特异性。抗原抗体的检测值能更准确地反映感染程度及阶段，且用药前后抗原抗体的检测值变化也可为临床用药评价提供依据，利于疾病预后。

隐球菌

墨汁染色 敏感性低。

膜多糖抗原检测 感染初期，即可在血清、脑脊液、肺泡灌洗液和尿液中检出荚膜多糖抗原，尤其脑脊液和血清样本抗原检测的敏感性可达97% 和87%，因此可作为隐球菌感染的早期诊断标志物。

组织病理学是侵袭性真菌感染诊断的金标准，但组织活检取材困难，传统的真菌镜检敏感性低、真菌培养周期长同样增加了治疗难度。因此，了解其流行病学和实验室早期诊断方法对临床治疗至关重要。



检测建议

真菌感染性疾病在临床日益增多，哪些情况下医生要考虑进行真菌病原的检测？

1. 长期住院，尤其是入住重症监护室的患者，应注意检测和监测是否有念珠菌及丝状真菌感染。

2. 使用免疫抑制剂、长期使用抗菌药物或激素类药物的患者，应注意是否有念珠菌、隐球菌及条件致病性丝状真菌感染。

3. 有导致免疫功能低下的疾患，如恶性肿瘤、艾滋病或糖尿病患者，念珠菌病及丝状真菌感染机会增加。

4. 原发性慢性炎症如肉芽肿性炎症或局部慢性溃烂者，应注意检测暗色真菌、双相性真菌及念珠菌。

5. 腹部手术或外伤后，肠道念珠菌可入血引发念珠菌血症，血培养可检出念珠菌。

治疗建议

侵袭性真菌感染往往发展迅速，早期且有效的抗真菌治疗是抗感染成功的关键。如何根据真菌检测结果使用抗真菌药物？

1. 根据鉴定结果

已有较多研究和监测结果表明：近平滑念珠菌通常对氟康唑敏感；念珠菌对氟康唑的敏感性随菌种而异；光滑念珠菌对氟康唑耐药率较高，视分离菌株不同；白念珠菌已出现一定的耐氟康唑菌株，但多数念珠菌对伊曲康唑和伏立康唑敏感；克柔念珠菌对氟康唑天然耐药；伏立康唑和伊曲康唑对曲霉菌具有抗菌活性；两性霉素B 对丝状真菌和隐球菌有较强的抗真菌活性。

2. 根据药敏结果

目前美国临床实验室标准研究院已有关于酵母菌、丝状真菌纸片法和稀释法药敏试验的操作规范和部分判断折点。临床微生物实验室可以开展纸片法检测和判断酵母菌与丝状真菌对氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净的敏感性，也可以采用稀释法进行酵母菌对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和卡泊芬净的敏感性试验，为抗真菌治疗提供参考依据。但需要注意的是，抗真菌药敏试验是体外实验，体内抗真菌活性还受体内药物浓度、感染部位、疾病严重程度、有无并发症、机体免疫功能和对不良反应耐受性等因素影响。医生还应了解抗真菌治疗的“90-60 原则”，即药敏试验的敏感菌通常有90% 对治疗有应答，而药敏试验的耐药菌有60% 对治疗有应答。此外，通过调整药物剂量也可以提高对部分剂量依赖性敏感菌株的疗效。

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