南方会特刊(2)：分会场扫描

主题报告

技术创新：我国心衰外科治疗主旋律



目前，我国的心衰整体诊治水平与国外差距较大。原因有两方面：其一，缺乏科学、客观、可量化的临床风险评估体系；其二，缺乏有效且规范的外科诊疗技术。

为改变这一现状，胡盛寿教授教授及其团队做了大量研究工作。由其牵头开展的心衰外科治疗项目成就显著。该项目突破性地建立了首个适合国人的临床危险因素实用模型，即SinoSCORE 模型。此外，胡教授在全球率先进行了外科治疗技术创新的探索，并形成共识方案得以推广。

SinoSCORE 评分体系

胡教授指出， 鉴于我国心血管外科病例特点与欧美存在较大差异， 以往常用的EuroSCORE 并不能较好地预测我国冠心病外科病例的手术风险。

基于我国病例特点的SinoSCORE 模型是我国首个心脏外科危险评估模型，可用来区分冠心病危重症患者，并预测术后并发症风险。

心内膜环缩左室成形术

冠状动脉旁路移植术（CABG） 是缺血性心衰的常规治疗技术。目前， 我国CABG手术死亡率与欧美国家相当，早、中、晚期生存率保持国际领先水平，5 年生存率达87%。

除CABG 水平显著提高外，胡教授创新性地提出了心内膜环缩左室成形术。该术式治疗巨大室壁瘤效果良好，且方法简单，无需补片，心室塑型更接近生理状态。研究证实，心内膜环缩能更好地促使心室结构和功能恢复，其疗效优于传统线性缝合术。平均长达5 年的随访结果表明，患者生活质量和生存率较满意。胡教授着重指出，CABG 联合左室成形术远期疗效更佳。

CABG 联合细胞移植

近年来，细胞移植治疗在危重症冠心病患者中的应用越来越多。胡教授研究团队等开展的临床前研究提示，心脏停跳情况下，细胞移植有助移植细胞滞留。这一发现被国际同行广泛关注，目前该技术已在国家临床试验中得以应用。此外，该团队还开展了全球首个CABG 联合细胞移植治疗重症冠心病的前瞻性、随机、双盲、对照临床研究，结果显示，治疗效果显著。

此外，该研究团队还在再生医学组织移植方面进行了新探索，即在行CABG 的同时，移植自体心耳组织块，并用大网膜包裹。基础研究表明，网膜包裹有助于提高组织工程补片种子细胞存活，促进移植心耳组织块存活。胡教授等率先开展的相关临床研究显示，术后2 周患者的左室功能和结构即显著改善，且随访中未发生不良心血管事件。

机械辅助治疗新技术

在机械辅助治疗方面，胡教授等将BVS5000 应用于我国临床并报道了国内最大组短期心室辅助治疗病例，救治成功率提高至69.2%。

体外膜肺氧合（ECMO）技术在我国心脏围手术期心功能辅助治疗中的应用也越来越多。阜外心血管病医院的ECMO 应用结果显示，192 例患者康复出院率高达58.9%，高于国际ECMO注册研究数据（31%）。胡教授表示，ECMO 治疗费用较低，适合我国国情。机械辅助是心脏移植的桥梁，能为后者争取时间。

生物心室辅助泵

在传统心脏移植术的基础上，胡教授率领团队在国内成功开展了并体心脏移植术，并在国际上首次提出“生物心室辅助泵”概念。胡教授指出，生物心室辅助泵适用于心功能差又无法长期耐受心室机械辅助治疗的患者，能积极治疗原发性心脏病，给予原有心脏以康复的机会。当条件合适时去除移植心脏，就可以完成其生物辅助泵的使命。

结合上述研成果，阜外心血管病医院召集国内年手术量>500 例的43 家医院的专家们制定了危重症心脏病外科治疗策略共识方案。

行为心脏病学与双心医学论坛

治疗缺血性心脏病 倡导多元化系统干预



美国杜克大学医学中心蒋蔚教授在报告中指出，缺血性心脏病与冠状动脉血管阻塞不能完全划等号。社会心理因素诱发的心肌缺血与血管造影检出的冠脉狭窄毫无联系。 以“心肌细胞”为中心的缺血性心脏病发病机制新学说——“太阳系”学说为社会心理因素诱发的心肌缺血的治疗提供了突破口。

长期以来，缺血性心脏病的诊断、预防和治疗集中在冠状动脉粥样硬化性阻塞上。但是，在接受冠状动脉血运重建的大部分患者中，心肌缺血持续存在或短期内复发，此时即使对病变狭窄部分行CABG 对预后也无明显改善。蒋教授说，这种理论和临床实践的不一致，让我们不得不质疑“动脉粥样硬化性阻塞严重程度和缺血性心脏病之间是1 对1 关系”这一理论。

蒋教授认为，应抛开心脏表面的冠脉，深入细看冠脉病变的病理过程。因为大量证据表明，冠脉阻塞仅是缺血性心脏病复杂多因素病生理过程中的一个因素，缺血性心脏病患者存在阻塞性冠脉病变并不意味着两者之间有因果关系。

蒋教授介绍，2012 年提出的“太阳系”新学说彻底改观了人们对缺血性心脏病发病机制的认识。该学说从“斑块”为中心转变为以“心肌细胞”为中心来解释缺血性心脏病的发病机制。同时建议应以“心肌缺血”为中心。

目前，社会心理因素和精神压力导致的心肌缺血并未引起广泛重视， 但事实上不容小觑。INTERHEART 研究提示，社会心理因素和吸烟的冠心病风险相似。诸多研究也表明，地震、股市波动等突发事件发生后，心脏病发生率显著升高。蒋教授结合多项研究强调，精神压力诱发的心肌缺血与血管造影检出的冠状动脉狭窄程度毫无联系。

另外，蒋教授还表示，精神压力诱发的心肌缺血常发生在左室射血分数（LVEF）较低的患者，是日常生活中短暂性心肌缺血的体现。精神压力诱发的心肌缺血独立于传统心血管危险因素，提示心血管预后不佳。因此，在缺血性心脏病的治疗上，多元化系统干预可能是关键治疗。

蒋教授最后指出，某些中药在治疗精神压力诱发的缺血性心脏病疗效不俗。她希望能在我国传统中医中药领域寻求这种疾病的治疗突破口。

心力衰竭论坛

中国心力衰竭指南更新在即



南京医科大学附属第一医院黄峻教授报告，2013 版中国心衰诊疗指南正在撰写之中。黄教授重点介绍了新版指南的近16 项更新内容（表1）。

新指南主体内容包括临床评估、治疗和随访管理整体治疗。临床评估内容包括心脏病性质及程度判断，心衰程度判断、液体潴留及严重程度判断以及其他生理功能评价。治疗评估主要是治疗效果评估、疾病进展评估和预后评定。



心率管理：心衰个体化治疗的“抓手”

复旦大学附属中山医院周京敏教授认为，心率管理是优化心衰个体化治疗的重要一环，可谓是心衰个体化治疗的“抓手”。

周教授分析，心衰的发生发展过程中，交感神经的激活会导致心率加快，从而使MVO2增加，冠脉血流减少、心肌梗死面积扩大、并降低室颤阈值，发生心动过速性心肌病，最终恶化心衰预后。CIBIS-2 研究显示，心率加快预示心衰患者的死亡率增加，CHARM 事后分析同样显示，静息心率与心衰预后显著相关。而控制心率能显著改善心衰病情交叉研究。

纳入12 例慢性收缩性心衰患者（LVEF<35%）， 分析了不同起搏心率在3 个月随访时心功能变化。结果显示，控制心率能改善LVEF，降低BNP 水平，并改善心功能。

研究显示，在应用ACEI的基础上加用β 受体阻滞剂以控制心率能降低心衰患者死亡率。针对β 受体阻滞剂的应用剂量， 周教授表示， 虽然目前推荐在β 受体阻滞剂起始治疗前患者应无显著液体潴留，且利尿剂已维持在最合适剂量，并建议最大耐受剂量或靶剂量后长期维持，但是知易行难，因为如何确定最大耐受剂量或靶剂量是临床难题。

周教授指出，虽然β 受体阻滞剂疗效确切，但临床应用问题很多，如加量过程且出现不良反应处理相对棘手、临床医生处方该药物相对保守，近80% 的患者不能达到目标剂量。周教授结合Meta 分析指出，β 受体阻滞剂能改善预后，只与心率降低幅度相关，与药物剂量无关，盲目加大药物剂量无益，只要保证患者的心率降至合理范围即可。

周教授分析认为，窦房结细胞If 电流是心率的决定因素。依伐布雷定是首个窦房结If 电流选择特异性抑制剂。Shif 研究显示，使用β 受体阻滞剂但心率仍≥70次/min的患者中，依伐布雷定降低心率和逆转左室心肌重构，进一步改善患者预后。此外，Shif 研究还显示，β 受体阻滞剂应用不足，禁忌证、低血压、呼吸困难是未处方β 受体阻滞剂或未达目标剂量的主要原因。目前，依伐布雷定的应用在国内外心衰指南中得以推荐。

广州优生优育先天性心脏病防治专题

先心病防治网络建设初见成效

广东省人民医院庄建教授报告了“十二五”国家支撑计划课题——复杂先天性心脏病（先心病）病防治网络建设和优化治疗策略研究启动一年来的成就和进展。

先心网的规模不断扩大，从2004 年6 月份至今，纳入33 家协作单位（2012 年新增4 家），覆盖全省。此外，截至2012 年底，先心网监测总人数达538 858 例，检测出先心病患儿4826 例，总检出率为8.99%。数据显示，活产儿发病率为6.86‰，非活产儿106.27‰。

据庄教授介绍，项目进展情况主要集中于六大方面。

第一，开展先心病危险因素的研究。针对孕28 周至1 岁确诊为先心病患儿及其配对儿2568 对， 主要采用1 ∶ 1 配对病例对照研究。通过先心网点上报收集父母在孕前期以及孕早期接触各种因素的情况。目前，出生队列研究已收集3000 份调查问卷，其中2600 份已完成录入，发现37 例先心病，检出率为14.2%，需积累足够病例后分析危险因素。

第二，探讨产前- 产后一体化诊疗模式探讨。2011 年1月~2013 年3 月经网络医院转入广东省人民医院新儿科超声室有3758 名孕妇，对其进行胎儿超声心动图检查。其中，690 例胎儿存在异常，诊断阳性率为18.36%。

第三，配备3 部急救车及3套完善的转运系统，不断加强转运联系、网点医院培训以及转运模式的选择和转运过程中的管理。

第四，开展复杂先心病临床优化诊疗方案研究。不断优化外科治疗方式，同时不断开展介入治疗和镶嵌治疗。

第五，完善数据库建设。建立先心病注册登记数据库主要包括患者基本信心、诊断数据、治疗和随访数据四大部分。截至2012 年12 月31 日，数据库共登记患者3200 例，总随访率达97%，个别病种随访率达100%，先心病的门诊随访达800例/ 月，电话随访300 例/ 月。

2011~2012 年已完成数据库软件开发，录入外科矫正术后复杂先心病例1358 例， 随访率达97%， 每月300 例。基于该数据库，开展了先心病卫生经济学研究。结果显示，通过先心病防治网络实施先心病早期诊断和有效防治具有较高的卫生经济学价值。

第六，基础研究成绩突出，其中获广东省科技进步二等奖一项，共发表研究论文25 篇，其中在SCI 期刊源5 篇。

庄教授指出，项目正在有序地开展并初见成效。该课题研究方向明确，致力于在完善广东省先心网基础上，建立覆盖我国南北五省市的区域性先心防治网；获得我国先心病科学权威的流行病学数据；建立和推广复杂先心病“产前- 产后一体化”诊疗模式；建立先心病筛查诊断技术规范，并率先在广东先心网普及；进一步完善转运体系，优化临床诊疗技术，使危重症先心病患者得到有效治疗；建立我国先心病数据库，制定我国先心病防治指南。

筛查新生儿复杂先心病
脉搏血氧饱和度检测应成常规



广东省人民医院刘小清教授结合2009 年发表的一篇题目为“脉搏血氧测定法对新生儿先天性心脏病的检测作用：来自美国心脏协会（AHA）及儿科学会的科学声明”，阐述了当前婴幼儿重症先天性心脏病的诊断和治疗的建议。

刘教授说，自这篇报道发表后，脉搏血氧测定法受到欧洲多个研究学组的关注，并相继开展了许多相关研究，探索了该方法的优点和缺点，并提出了一些策略。如采用重复测量和同时测量上下肢的血氧饱和度，来提高检测的准确性，减少假阳性结果。专家以及医疗机构不断努力，并展开合作讨论，以评估并促进脉搏血氧测定法作为强化筛查新生儿重症先天性心脏病的方法。最近，美国公共与卫生服务部的秘书也认同用脉搏血氧测定法来筛查新生儿重症先天性心脏病。AHA正式接受了这些建议，推荐常规应用脉搏血氧饱和度检测新生儿复杂先心病，其费用低，危险性低。

对此，刘教授认为，接下来应对这种新的筛查方法在不同的医疗模型以及在人群中的实施效果进行评估，这是非常重要的。

先心病外科治疗不受年龄和体重限制

广东省人民医院温树生教授结合本院先心病外科治疗相关数据和手术经验指出，先心病外科治疗不受年龄和体重限制，绝大部分患儿均有手术机会。

1990 年之前， 先心病的外科治疗还处于探索阶段。1990~2000 年，先心病外科诊疗经验不断积累，外科诊疗水平逐步提高。自2000 年以来，先心病的外科治疗进入了高速发展阶段。目前，复杂先心病外科治疗追求早期一期根治，因为出生一年内心脏的解剖与生理向成熟的持续转化，出生后如不降低肺动脉压力，会引起肺血管病变的风险，且对大脑发育有利，姑息手术累积的死亡风险远高于一期手术的死亡率，对患儿家庭有力，同时节约社会经济成本。现如今，外科治疗模式的转变，体现在先心病网络平台的建设，多学科协作，产前产后一体化和镶嵌治疗。

广东省人民医院先心病外科治疗数据显示，2012 年，全院先心病手术1790 例，新生儿占5.7%，1~3 个月婴儿占18.5%，12 月以内婴儿占47.8%，体重＜ 5 kg 者占22.6%，体重＜ 2.5kg 者占1.5%，房间隔缺损（ASD）/ 室间隔缺损（VSD）/ 动脉导管未闭（PDA）者占51.3%， 复杂性程度在法洛四联征 （TOF） 以上者占48.7%，Awitch 手术有58 例，再手术者70 例（占4.3%），死亡30 例，死亡率1.85%。从数据来看，先心病心脏外科治疗的低龄化明显，一般手术向婴幼儿期、复杂手术向新生儿期过渡，绝大部分患者能够在一岁内行根治手术。只要患者有需要及手术指征，无年龄体重限制，绝大部分先心病患者均有手术机会。此外，近年来临床研究数据显示，先心病心脏外科手术成功率稳步提升，简单先心病手术成功率达99%，复杂先心病中，TOF、右室双出口（DORV）的成功率98%，室间隔缺损型（TGA/IVS）、室间隔缺损型（TGA/VSD 成功率占95%，SV类手术达90%~95%。

2013 全国心律失常研究进展高端论坛

郭继鸿： J 波综合征相关猝死



最新流行病学数据显示，高危人群猝死仅占猝死总数的1/3，还有1/3 的患者的猝死与其猝死前的医学诊断毫不相关，另外，1/3 的猝死患者生前健康，猝死仅是首发事件。

北京大学人民医院郭继鸿教授认为，上述结果对猝死的临床处理提出新的警示，医学对猝死的认识尚十分肤浅，危险分层的作用仍很有限，有些诱发猝死的原因是一过性出现，一般方法无法识别和捕捉，要全面降低猝死发生率，需要寻求简单且适宜人群筛查的方法。

内环境变化、心脏基质以及心电易损性组成的恶性循环导致猝死发生，郭教授称其为猝死“黑三角”，这三种因素可独立预测，也可组合预测，并相互影响。

J 波是心外膜的Ito 局限性的电流增强所致，是复极离散度增大的心电图表现。高钙、低温、脑外伤、蛛网膜下腔出血时，J 波增宽、增高，从而发生恶性室性心律失常。 J 波综合征可见于Brugada 综合征、继发性Brugada 综合征（包括缺血性J 波，药物性J 波）、早复极综合征。

夜间猝死常是Brugada 综合征的首发症状，多见于年轻人。郭教授表示， 除了原发性Brugada 综合征，继发性Brugada 综合征更应引起高度重视，由此引发的猝死更多见，并结合临床心电图表现指出，心肌缺血、药物、发烧是继发性Brugada 综合征的病因。

早复极综合征是一种临床常见心电图现象。目前多数学者观点认为，早复极综合征并非预后良好的心电图表现，至少一小部分早复极综合征人群可能具有较高的恶性室性心率失常风险。郭教授强调，现阶段，识别高危早复极综合征个体即潜在室颤风险者无疑是当务之急。

最后，郭教授介绍，近年有数据显示，早复极与特发性室颤相关。特发性室颤是一种非器质性心脏病及非遗传性离子通道病伴发的多形性室速及室颤，并引起反复晕厥、猝死。特发性室颤有鲜明的临床特点，如成年男性多见、家族史阴性、室速或室颤自行终止，白天发作（与Brugada 综合征不同）。心电图特征表现为常伴早复极心电图改变，多见于下壁导联，QT 间期短。特发性室颤发生晕厥和猝死的风险较高，应引起关注。