恶性脑肿瘤：治疗措施需权衡 评估手段待更新

【治疗：恶性胶质瘤】 联合放化疗获益大于单独放疗

 

恶性胶质瘤是致死率最高及最多发的恶性脑肿瘤， 提高生存率的进程十分缓慢。但是2010 年的一项Ⅲ期临床试验报道显示，放疗后应用替莫唑胺效果优于单独放疗，使得其治疗的希望被再度燃起。

 

以替莫唑胺为基础的放化疗是恶性胶质瘤的标准治疗，但中位整体生存期仅为15 个月，因此需增多检测多靶点因子以提升替莫唑胺的疗效。

 

西仑吉肽是一个较新的整联蛋白抑制剂，在Ⅰ期和Ⅱ期研究中，其作为单因子在治疗恶性胶质瘤复发中展现了很好的安全性和抗肿瘤活性。

 

因此，西仑吉肽与替莫唑胺在Ⅰ期和Ⅱ a 期研究中作为放疗联合用药，展示出良好的耐受性，其中位无进展生存期（PFS）和整体生存期分别为8 个月和16.1 个月。06- 甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（MGMT）启动子甲基化的肿瘤患者最易从治疗中获益。目前，西仑吉肽在一项随机化Ⅲ期试验中被作为有甲基化MGMT 启动子患者的一线放化疗用药。

 

替莫唑胺剂量疗效尚待探索

 

高分化神经胶质瘤常在1年内复发， 其治疗选择受到很多限制。替莫唑胺作为一种DNA 烷化因子， 可诱导肿瘤细胞内06- 甲基鸟嘌呤的细胞毒性损害，而这种损害常被MGMT 有效修复。依照这种方式，肿瘤细胞会转移这种细胞毒性DNA 损害以与替莫唑胺形成抵抗。当替莫唑胺修复06- 甲基鸟嘌呤时，MGMT 以化学当量形式共价结合甲基至其活跃的半胱氨酸残基上，从而使自身失活（这也是MGMT被称为自杀酶的原因），这一过程使替莫唑胺不断增加剂量才可能消灭MGMT 的活性并克服对其的抵抗。

 

一项Ⅱ 期试验——RESCUE 研究显示，连续剂量密集的替莫唑胺疗法用于复发的恶性胶质瘤（初发时服用固定剂量替莫唑胺）可良好耐受，23.9% 的患者获得PFS。处在替莫唑胺治疗周期中、早期复发的恶性胶质瘤患者，以及完成替莫唑胺辅助治疗后复发的患者，其6 个月的PFS（PFS-6）更高，分别为27.3% 和35.7%。相比之下， 那些超过6 个辅助治疗周期的复发患者， 其PFS-6 只有7.4%。这些发现表明，大量使用替莫唑胺可能会使治疗效果大打折扣。

 

【评估】新疗法的评估标准均需逐步完善

 

若要精确测定新疗法的效果，就要进行完善的设计，以最大限度地接受评估肿瘤反应和发展标准。McDonald 标准使用对比增强肿瘤成分的二维肿瘤测量方法，成为现行“金标准”。

 

越来越多的证据表明，既往标准在评估放、化疗（由于“假性进程”）或抗血管原治疗（由于“假性反应”）后的结果时可能并不充分，许多患者的肿瘤不具备对比增强成分。因此，国际神经肿瘤学反应鉴定组织工作组为临床试验更新了标准。这些标准包括定义、用于可测、不可测量患者的治疗指南和首次发病进程的入选条件等。他们还提供了更精细

的治疗反应界定，包括结合MRI、无增强疾病和临床因素等。标准还将囊括诊断和神经认知测量手段。

 

【治疗：中枢神经淋巴瘤】对抗放疗神经毒性

 

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种常累及老年人的罕见恶性脑肿瘤，即使患者接受大剂量甲氨蝶呤和全脑放射性治疗，生存率仍较低。

 

一项在551 例PCNSL 患者中进行的随机Ⅲ期临床试验发现，省略全脑放射性治疗的一线大剂量甲氨蝶呤治疗后，虽然PFS 较同时接受全脑放射性治疗的患者延长，但是中位整体生存率在两组间无明显差异。与治疗相关的神经毒性应答，前者发生率较低。这些发现提示，放疗获得的PFS 需要对抗潜在的认知功能障碍。

 

建立肿瘤基因图谱网络极具价值

 

恶性胶质瘤基因组异常综合目录的建立将有利于该病的分型和诊断，并可能有良好的预后预测价值。

 

有研究建立了癌症和肿瘤基因图谱研究网络，其中包括关于恶性胶质瘤基因组异常的综合目录。

 

2010 年，200 个恶性胶质瘤样本的基因表达文件和两份大脑样本证实了四种具有不同基因损害和临床行为的分子亚型：经典型、原神经细胞型、神经元型和间质型。在272 个恶性胶质瘤样本中进行甲基化分析，提出在一个大的基因区域有一个超甲基化的独特分子亚组，命名为神经胶质瘤-CpG 岛甲基化表型。这个特征可能与其他分子特性相包容，并在未来的研究中具有诊断和预后价值。

 

——引自《医师报》