儿童脑肿瘤临床诊治策略

 

儿童脑肿瘤是小儿时期常见的恶性肿瘤疾病，发生率占小儿时期恶性肿瘤疾病的20%~30%，仅次于儿童白血病。原发于颅内者称原发性颅内肿瘤，由全身其他部位的恶性肿瘤转移至颅内者称转移性颅内肿瘤。

 

常见的小儿颅内肿瘤中50% 为神经胶质细胞瘤，包括幕上和小脑星形胶质细胞瘤、脑干胶质瘤等，20% 为髓母细胞瘤，其次为室管膜瘤、中枢性原始神经外胚层肿瘤（PNET）等。<15 岁的小儿颅内肿瘤约占全年龄组颅内肿瘤的15.5% ，其高发年龄为5~8 岁，男童多于女童。

五大发病学说

 

目前，尚未发现儿童脑肿瘤的确切病因，但多种因素影响脑肿瘤的发生，主要有以下几种学说。

 

遗传学说 某些脑肿瘤的发病可能与特定基因的缺失或突变有关，如胶质瘤患儿常存在染色体17p 特定基因缺失，高分化胶质瘤同时还有染色体9p上的基因丢失；脑膜瘤与第10号染色体、髓母细胞瘤与17p染色体部分缺失相关。

 

病毒学说 实验研究表明，动物脑内若接种一些病毒包括DNA 病毒和RNA 病毒，可诱发脑瘤。

 

理化学说 物理因素中被确认具有致肿瘤风险的是放射线，已有许多关于头颅放疗后引起颅内肿瘤的报道。化学因素中多环芳香碳氢化合物和硝酸化合物，如甲基胆蒽苯、甲基亚硝脲、亚硝基哌啶在一些动物实验中均可诱发脑肿瘤。

 

免疫抑制学说 器官移植免疫抑制药的应用会增加颅内或外周肿瘤发生风险。

 

胚胎残余学说 颅咽管瘤上皮样及皮样囊肿、畸胎瘤、脊索瘤明显发生于残留于脑内的胚胎组织，这些残余组织具有增殖分化的潜力，在一定条件下可发展为肿瘤。

 

临床典型表现因肿瘤部位而异

 

颅内压增高症状 （1）头痛：是脑肿瘤最常见的症状，早期常间歇性发作，进一步发展为持久性、进行性疼痛，性质可为搏动性钝痛、胀痛或压迫痛、裂开样痛。头痛部位多在前额部、双颞部或后枕部，疼痛的部位与肿瘤的部位并不一致。（2）呕吐：常在早晨或在头痛剧烈时发生，呈喷射性，无恶心感，与饮食无关。（3）视觉障碍：患儿可出现视力下降、视物模糊、复视、偏盲或失明。

 

婴儿时期囱门未闭合，颅缝尚未完全融合，颅腔还有一定的扩展余地，因此颅内压增高的症状不十分明显。

 

 

神经系统症状 精神症状如记忆力减退、“丢三落四”，或反应迟钝，思维能力、理解能力、定向能力下降。严重者出现痴呆、嗜睡，甚至昏迷。患儿可有抽搐和癫痫，突然昏倒、四肢抽动、口吐白沫、大小便失禁，几分钟后可逐渐清醒。部分患儿出现单个肢体或一侧上下肢体抽动。

 

脑部肿瘤因发生部位不同，表现的症状也不尽相同。如小脑肿瘤， 可出现动作不协调， 走路呈醉酒步态或者向一侧偏斜， 以及协调动作和精细动作差。如肿瘤发生在脑干部位， 可以出现病变对侧肢体的瘫痪， 在病变同侧有眼球活动受限制、口角歪斜、吞咽困难等颅神经损害的体征。如果肿瘤位于大脑半球， 可出现一侧肢体的瘫痪或抽搐， 并有感觉障碍或视力障碍。

 

科学选择诊断方法

 

患儿出现进行性加重的颅内高压，或相关的局灶性症状体征时，医生应注意颅内肿瘤的可能性。以下的检查有助于脑肿瘤的明确诊断。

 

CT 和MRI 电子计算机断层扫描（CT） 和磁共振成像（MRI）检查能使大部分患儿明确诊断，但CT 对后颅窝区肿瘤因受颅底骨影重叠干扰，清晰度不如MRI。而MRI 较CT成像更清晰显示脑内解剖，因而对中线结构和后颅窝病变的诊断优点突出，但对钙化和骨质的显示不如CT。

 

头颅X 线片 可了解有无颅缝分离、颅板支压迹等颅压增高征，还可见到肿瘤钙化斑点或者蝶鞍区扩大等。

 

腰椎穿刺 主要用于与颅内感染性疾病的鉴别，但对颅压显著增高者有诱发脑疝危险，应先适当降低颅内压后再考虑腰椎穿刺。

 

病理分型 脑肿瘤有多种病理类型， 小儿时期常见以下几种： 胶质细胞瘤最为常见约占50%， 包括星形细胞瘤、多形性成胶质细胞瘤等；原始神经外胚层细胞瘤约占20%， 属于未分化的原胚细胞， 以髓母细胞瘤为主； 胚胎参与组织形成的颅内肿瘤，如颅咽管瘤、皮样和上皮样囊肿等。

 

分子生物学检查 目前分子生物学的研究发现，脑肿瘤发病及预后与下列的生物因子相关：（1）原癌基因如表皮生长因子受体（EGFR）、血小板源生长因子、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等。（2）连环蛋白（β-Catenin）， 细胞周期蛋白CyclinD、CDK4、MDM2 等。（3） 抑癌基因如p53、PTEN、p16、Rb、NF1、NF2、DMBT1、Mxil 等。（4）染色体核型分析显示胶质瘤存在17p 特定基因缺失，高分化胶质瘤同时还有染色体9p 上的基因丢失；脑膜瘤与第10 号染色体及髓母细胞瘤与17p 染色体部分缺失。

 

合理治疗分层 践行综合干预

 

目前儿童脑肿瘤与恶性实体瘤的治疗，已从上世纪70 年代以前的单纯施行手术治疗，逐渐发展成为手术、化疗和放疗相结合的综合治疗。国内外普遍依据脑肿瘤患儿发病时年龄、有无转移、手术残留病灶大小、病理类型和分子生物学检查进行诊断及治疗分层。

 

手术治疗 手术治疗的原则包括：尽可能全部切除肿瘤；对不能全切者，尽可能做到最大限度地切除肿瘤，以解除对颅内重要结构的压迫，包括恢复正常脑脊液循环、缓解颅内高压等，同时为后期放疗、化疗创造条件；手术可明确肿瘤的组织学类型，对肿瘤体积较大或不易切除者，可先行化疗或放疗，再行手术切除。

 

化学治疗 随着新的有效化疗药物的不断应用及化疗方案的不断改进，儿童脑肿瘤术后化疗在脑肿瘤患儿的长期生存、减低肿瘤远端转移的发生率等方面起到十分重要的作用。

 

术后化疗是根据脑肿瘤患儿患脑肿瘤时的年龄、肿瘤有无转移、手术残留病灶大小、病理组织类型和分子生物学检查确定化疗方案。例如胶质细胞瘤术后放疗的同时加用化疗药物替莫唑胺可明显提高治疗效果。年龄<4岁的髓母细胞瘤患儿术后直接采用多种药物联合交替的化疗，可使长期无病生存率从20%~40%提高到80% 以上。Rutkowshi 等的研究显示，43 例<3 岁的髓母细胞瘤患儿术后采用系统化疗后M0RO 组患儿，7 年以上的无进展生存（PFS）为82%（ N EnglJ Med. 2005，352:978）。放射治疗 放射治疗是手术以后的常规辅助治疗。

 

预后评估有据可依

 

小儿颅内肿瘤的预后较成人差，主要是因为小儿颅内肿瘤恶性者多及良性肿瘤位置深、险要而切除困难。

 

不同类型肿瘤术后生存期不同，患儿生存期长短取决于下列因素：手术切除程度；肿瘤的部位及大小；肿瘤的病理组织类型；患儿是否完成术后放疗或（和）正确的化疗；是否有神经系统内外的种植或转移及复发。

 

Rutkowshi 等对<3 岁HIT-SKK’87 试验入组髓母细胞瘤患儿的研究显示，髓母细胞瘤组织学类型与预后有关。（Ne u r o On c o l . 2 0 0 9，11:201，图）

——引自《医师报》