乳腺X线筛查过度诊断上百万美国女性

By: MICHELE G. SULLIVAN, Internal Medicine News Digital Network

在过去的30年间，乳腺X线筛查可能已经过度诊断了超过100万例临床不显著的乳腺癌，而对转移性乳腺癌的发病率影响甚微。

俄勒冈健康与科学大学的Archie Bleyer博士和新罕布什尔州Geisel 医学院的Gilbert Welch博士在11月22日《新英格兰医学杂志》上撰文指出，与尚未开展乳腺X线筛查的时代相比，常规筛查可从每10万名女性中额外诊断出122例乳腺癌，但其中仅有8例很可能进展为转移性乳腺癌。



Bleyer博士和Welch博士表示，人群癌症筛查是一把双刃剑。“我们无法判断在筛查出的癌症中，哪些可能会导致严重疾病或死亡。被查出癌症的女性会接受手术、放疗、长期激素治疗、化疗，而且常常会接受联合治疗。”

研究者采用了监测、流行病学与最终结果(SEER)数据库中的资料，开展了SEER乳腺癌死亡率数据研究，以确定1976~2008年间乳腺X线筛查与乳腺癌发病的情况。研究者将1976~1978年间的癌症报告数量作为发病率基线，对比评价了2006~2008年间的发病率。该研究中用到的所有模型都校正了1990~2005年间乳腺癌发病率上升的因素(与激素替代治疗有关)。

结果显示，年龄≥40岁女性中的乳腺X线筛查率，从20世纪80年代中期的30%增至2008年的70%，在此期间早期乳腺癌诊断率也呈现出相同幅度的增加，从112例/10万人•年增至234例/10万人•年(N. Engl. J. Med. 2012;367:1998-2005 [doi:10.1056/NEJMoa1206809])。“这反映了局限性疾病诊断数量的增多和原位导管癌(在乳腺X线筛查普及之前难以被检出)诊断时代的到来。”

Archie Bleyer博士

然而，在此期间，晚期癌症的发病率下降幅度则大大减小，仅从102例/10万人•年降至94例/10万人•年。这一降低几乎完全源于区域性疾病的发病率下降(从1976年的85例/10万人•年降至2008年的78例/10万人•年)。而转移性疾病的发病率几乎完全不变，始终在17例/10万人•年左右徘徊。“假设潜在疾病负担一直保持稳定，那么在122例额外的早期诊断病例中，仅有8例注定会进展为晚期疾病，也就是说在每10万名女性中会过度诊断114例，相当于研究期间有超过150万名女性被过度诊断。”

研究者采用其他倾向于支持乳腺X线筛查的模型进行评估，仍然得出了相似的过度诊断率。根据最乐观的估算，研究者假设乳腺癌发病率在过去30年间增加了0.25%，那么乳腺X线筛查导致的过度诊断累及了超过130万名女性。

如果极端地估算乳腺癌发病率每年增加0.5%，仍会得出乳腺X线筛查过度诊断120万例的结果。如果采用“最极端”的估算方法——乳腺癌发病率每年增加0.5%，且基线晚期疾病发病率达到曾经观察到的最大值(1985年，113例/10万人•年)，仍然会发现，乳腺X线筛查导致至少100万名女性被乳腺X线筛查过度诊断。

“我们的分析提示，不论乳腺癌筛查在降低死亡率方面的收益如何，过度诊断早期乳腺癌造成的危害远不能被晚期乳腺癌的减少所抵消。”

研究者指出，研究期间乳腺癌死亡率显著下降，由71例/10万人•年降至51例/10万人•年。这一降低很可能是乳腺X线筛查与治疗水平提高共同作用的结果，而鉴于乳腺癌死亡率下降绝对值(20例/10万人•年)远大于晚期乳腺癌发病率下降绝对值(8例/10万人•年)，因此乳腺X线筛查显然不是乳腺癌死亡率下降的主要原因。“而且，晚期乳腺癌发病率下降的主要是区域性乳腺癌(目前已有较高的治疗成功率，5年生存率可达85%)。而不幸的是，转移性乳腺癌(5年生存率仅25%)发病率几乎未受筛查的影响。”

研究者还指出：“颇具讽刺味道的是，治疗水平的提高会减少筛查的收益。由于通过筛查以外方法发现的乳腺癌的治疗水平提高，筛查的价值越老越小。这就好比，由于肺炎不难治愈，所以不会有人推荐筛查肺炎。”

上述研究结果提示，女性是否应接受乳腺X线筛查并无一个绝对的标准。“支持筛查者应当向女性提供来自反映当前治疗进展、在干预组中采取措施减少过度诊断的随机筛查试验的数据。我们的研究虽然并不能回答‘我应该接受筛查吗？’，但女性应当知道这个问题的正确答案肯定不止一个。”

Bleyer博士披露自己担任Sigma-Tau制药公司的顾问和讲者，Welch博士报告曾在多所大学、医学院、研究所发表有关过度诊断的演讲，所有演讲费均捐献给了慈善机构。

随刊述评：全貌尚未展现

这篇文章引起了讨论和关注，并促使人们思考乳腺X线检查的问题。但我认为这还不是最终答案。


J. Leonard Lichtenfeld博士

迄今已有大量关于乳腺X线检查意义的研究和评论，人们在争论中形成了两大阵营：一方声称该检查是死亡率下降的主要原因，而另一方认为该检查没有意义。我想，事实可能存在于双方之间的某一点。

在过去数十年间，某些因素明显影响了乳腺癌死亡率。在20世纪90年代之前，美国的乳腺癌死亡率长期不变，然后突然开始下降并且这一趋势持续至今。我们肯定已经做了一些正确的事情，而问题是：正确的事情是什么？很有可能是乳腺X线检查应用、辅助化疗改善和公众知晓率、自查率提高的共同结果。

尽管手术和化疗技术都得到了巨大发展，但时至今日，对于有明显可扪及的乳腺病灶的女性，我们有把握成功治愈所有患者吗？我不认为我们能做到。于是我们引入了乳腺X线检查，毫无疑问的是该检查可以识别出亚临床病变。不过，我们也必须认识到过度诊断和过度治疗的问题。

乳腺X线检查和其他新型成像方法将女性乳腺癌的检出点向前推至前所未有的早期。我们已经通过尸检研究认识到，某些癌症可以在体内存在多年而不引起任何症状。我们也知道，绝大多数女性乳腺癌患者并无任何明确危险因素。而且我们没有办法确定绝大多数女性患者或者特定癌症是否可能发生进展。

这项研究无法回答这些问题，而且存在一些局限性。女性应多久接受1次乳腺X线检查？我们今天所说的“区域性疾病”与1975年时所说的并不一样。今天的“晚期疾病”也与1975年时不同了。此外，文化和保险因素会影响医疗可及性，从而也会影响死亡率。对这些问题都应当加以考虑。

目前，美国癌症学会(ACS)推荐40岁以上女性每年接受乳腺X线筛查和临床乳腺检查。其他医学组织提出了不同的建议，可能更适合其他女性人群。重要的是，一名女性及其医生应当选择一种建议并且持之以恒。

J. LEONARD LICHTENFELD博士是美国癌症学会全国办公室的副首席医学官。

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