精神卫生法推动精神障碍有效诊治

▲ 同济大学附属同济医院精神医学科 陆峥

编者按 ：渭城朝雨浥轻尘，客舍青青柳色新。4 月19-21 日，古城西安，秦岭脚下，中国医师协会精神科医师分会（CPA）第九届年会隆重召开。会议由中国医师协会精神科医师分会主办，第四军医大学第一附属医院、西安交通大学医学院第一附属医院和陕西省精神卫生中心承办，来自全国30 个省、市、自治区的精神科医生和医院管理者参会，总人数达1100 余人。随着精神卫生工作在全国深入广泛的推进，广大医生在精神疾病的预防、管理、治疗和康复等领域积累了更多经验。本次年会不仅与《中华人民共和国精神卫生法》的颁布适时而合，更进一步推广、规范临床诊疗，并对优秀单位进行表彰。

中国精神科医生占医生总数的0.1%，人力严重不足。精神科医生需要面对和解决的问题比普通医生更加复杂， 他们不但要从事医疗工作， 同时还要扮演患者及家属的健康教育者、患者权益的维护者、社会偏见的斗争者。精神科医生在工作中常面临人身安全危胁，多数受过急性期患者的暴力攻击， 有的甚至留下长期后遗症或献出生命。即使在这样的艰苦条件下，两万名精神科医生仍然兢兢业业，默默奉献，克服工作环境的偏远艰苦，忍受经济上的困窘，为精神障碍患者和他们的家人带来希望和关爱。

由于服务对象的特殊性，精神科医生尤其需要关注自身的人文素养，建立职业化医患关系，提高懂法守法意识，掌握职业规范和心理治疗技术规范。在三任会长领导的全委特别是常委们探索出的五大模块，涵盖了精神科医生成长过程中所需要的知识领域和需要经历的培训过程，它们是医学与人文、讲座与分享、查房与督导、对话与讨论以及研究与拓展。本文重点介绍人文和临床实践部分。

【医学与人文】 边缘学科更需法律支持

精神科医生是行走在医学、社会学、心理学和各种学科边沿的专业工作者，仅有精神医学的知识和技能是不够的，还需有仁爱之心。开设“医学与人文”专场是首任会长、北京大学精神卫生研究所所长于欣教授的建议，目的是通过每年短短的3 h，让精神科医生尽量多接触不同领域，听到不同声音，感受不同文化。本专场始于2005 年首届年会，9 年来的不断完善使这个专场越来越具有人文和时代气息。

高端释法

全国人大常委会法律工作委员会李文阁处长对2013年5 月1 日正式实施的《中华人民共和国精神卫生法》进行讲解。

他重点解读住院治疗制度，包括如何判断危险、指定监护人，阐述我国非自愿住院治疗制度的特点、非自愿住院治疗的再次诊断和鉴定以及精神障碍患者或其监护人的诉权问题等，帮助精神科医生更深入地了解这部关系医患双方切身利益的法律，更好地保护自身和患者的权益。

院长心声

精神科领域医疗争议和医疗纠纷的特点及处理一直广受关注，本部分特别从病案质量的缺陷和细节入手，探讨近年来医疗纠纷的新动态和新趋势。

武汉大学人民医院王高华教授重点介绍其正在推行的医疗安全“交管”管理模式： 每年授予医生总计12分的处方权分值，根据医疗缺陷的程度和性质进行相应扣分处理； 分值归零后，该医生丧失处方权， 须经重新培训合格后方能重获处方权。

老生常谈

针对合格精神科医生应具有哪些基本素质和条件问题，北京大学第六医院于欣教授认为应完成“三级跳”。一级跳：有同理心，接受一轮以上三级培训；能诊断精神分裂症、双相障碍，会应用抗精神病药物和心境稳定剂。二级跳：学会共情，在心理治疗或精神药理上受过专门训练。三级跳：有欣赏生命惨败之美的能力。他还希望医生能学会倾倒，有良好的精神支持体系。

精神卫生法对精神卫生服务诸多传统理念和做法提出前所未有的挑战。如何平衡个体自主权、健康权与公共安全需要，如何在尊重患者个人抉择基础上实现医疗服务目标，如何区分各方权利和义务并努力争取受法律支持的利益等在本次大会上倍受青睐。

职业化医患关系技术

由同济大学附属同济医院陆峥教授、北京协和医院魏镜教授、北京大学第六医院胜利教授和广东省精神卫生研究所贾福军教授现场演示巴林特小组。由MichaelBalint 创建的巴林特小组以病例讨论形式聚焦医患关系，旨在提高医生职业化医患关系技术，加强医患联盟和医患沟通，避免医生职业耗竭。

精神障碍的诊断、治疗、住院、出院的法定程序

2012 年10 月26 日，第十一届全国人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过了《中华人民共和国精神卫生法》。该法于2013年5 月1 日起正式实施。精神卫生法严格规定了精神障碍的诊断、治疗、住院、出院的相关程序。

精神障碍法定程序

关于送诊的规定 除个人自行到医疗机构进行精神障碍诊断外， 疑似精神障碍患者的近亲可将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为， 或者有伤害自身、危害他人安全危险者，其近亲、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止， 并送往医疗机构进行精神障碍诊断。

关于诊断的规定 精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据， 由精神科执业医师按照精神障碍分类、诊断标准作出。

关于治疗的规定 医疗机构及其医务人员应当遵循精神障碍治疗规范制定患者治疗方案， 并向精神障碍患者或其监护人告知治疗方案、治疗方法、目的以及可能产生的后果。

关于住院的规定 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。但诊断为严重精神障碍， 并且已经发生伤害自身或危害他人安全的行为， 或者有伤害自身或危害他人安全的危险者，应对其实施住院治疗。已经发生危害他人安全的行为、有危害他人安全危险的严重精神障碍患者， 或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议而不同意对患者实施住院治疗者， 可以要求再次诊断和鉴定。

关于出院的规定 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院。对已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的严重精神障碍患者实施住院治疗者，监护人可以随时要求患者出院。

对已经发生危害他人安全的行为， 或者有危害他人安全危险的严重精神障碍患者实施住院治疗， 医疗机构认为患者可以出院的， 应当立即告知患者及其监护人。

严重精神障碍界定

精神卫生法所称严重精神障碍是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况、客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。严重精神障碍是法律概念，不是医学诊断名称。严重精神障碍分为两类。

第一类包括精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍（偏执性精神病）、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞六种，统称为重性精神疾病。第二类是同时符合下列两种情况的其他精神障碍：（1）具有明确的精神病性症状，造成身体健康明显受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍；（2）因疾病原因导致社会功能严重受损、生活不能自理， 或者因丧失对自身精神障碍的认识能力而拒绝治疗。

【督导与查房】 细节决定诊治精准度

抑郁、焦虑障碍

陆峥教授、上海市精神卫生中心方贻儒教授、西安交通大学第一医院高成阁教授和马现仓教授重点介绍抑郁、焦虑障碍的识别技巧、诊断要义、鉴别思路、治疗技巧，为精神科医生提升临床技能提供战略战术。

本场采用实景实操， 层层剖析抑郁障碍症状的构成，阐述初始与后续治疗的优化流程；从《精神障碍诊断与统计手册》-5 草案对广泛性焦虑障碍的诊断变化为切入点，剖析诊断要点，分享鉴别诊断的技巧，真正做到规范化治疗。

精神分裂症

在千变万化的症状面前，对精神分裂症患者如何进行规范化的诊断、治疗和康复，特别是对急性发作的患者，一直是临床查房中诊断与治疗的重点。

哈尔滨市第一专科医院张聪沛教授和西京医院谭庆荣教授通过深入浅出和细致入微的提问，全面了解患者的精神症状，给临床精神科医生提供良好示范。

中南大学湘雅二医院刘铁桥教授和北京安定医院王传跃教授主持的精神分裂症规范化治疗——基于问题的学习演示，介绍精神分裂症规范化治疗的国内外进展及规范化药物治疗的国内专家共识调查结果。同时，结合难治性精神分裂症案例，寻找和讨论临床实践存在的共性问题，提高对常见病的诊断水平。

老年精神障碍

老年患者既有数十年生命里程中所有负面问题的累积乃至爆发，又有新的内外环境改变状况下机体调节与应激因素的互动失衡。北京大学第六医院于欣、孙新宇教授，以及上海市精神卫生中心肖世富教授、魏镜教授从微观水平剖析患者精神疾病的病理生理机制，从个体层面理解患者的心理应对策略，从社会视角理解患者的行为轨迹，从个案理解特定的疾病本质。

睡眠

国人“睡商”不容乐观，大量的慢性失眠患者常年反复在门诊就医，在医生们的“ 姑且” 处理下， 只能不断跑医院、换医生。不少患者逐渐产生“被应付”的感觉，医生有时也显出“黔驴技穷”的无奈。

北京大学回龙观医院杨甫德教授实景演示对1 例慢性失眠患者的药物治疗选择流程，贾福军教授演示认知行为治疗各个阶段的程序和任务。他们从药物和心理两个方面，帮助慢性失眠患者恢复正常睡眠，远离失眠的困扰。

强迫症

四川大学华西医院心理卫生中心张岚教授和北京安定医院李占江教授通过对临床强迫症认知行为治疗案例的督导和讨论，帮助精神科医生理解如何从心理学的视野理解强迫症患者症状，学习认知行为治疗强迫症的核心技术和治疗流程，提升处理强迫障碍的能力。

儿童广泛发育障碍伴精神障碍

由厦门市仙岳医院王文强教授主持，北京安定医院郑毅教授、上海市精神卫生中心杜亚松教授和中南大学湘雅二医院罗学荣教授完成查房。

通过1 例临床较多见且易误诊误治的广泛发育障碍合并精神障碍案例，传授儿童精神医学的核心理念与方法，展现儿童精神医学的独特魅力与专业的风采，带给精神科医生专业的启迪和工作智慧。希望藉此吸引更多同行加入到儿童精神卫生的服务队伍中来，共同为祖国与民族的未来贡献力量。