酒精依赖合并PTSD：纳曲酮加延长暴露治疗可减少复发

《美国医学会杂志》8月6日在线发表的一篇报告显示，合并酒精依赖和创伤后应激障碍的患者，或可从纳曲酮治疗中获益，不论是单药治疗还是联用延长暴露治疗。

在这项评估单用纳曲酮、单用延长暴露治疗以及二者联用的相关获益的研究中，与支持性咨询相比，接受纳曲酮单药或联合治疗的患者，饮酒天数明显少于未使用纳曲酮的患者，对酒精的渴求程度也明显更低，并且这一效应可持续至治疗结束后6个月。

主要研究者、宾夕法尼亚大学精神病学系的Edna B. Foa博士报告称，尽管在这项研究中延长暴露治疗并不能改善PTSD症状，但当把该治疗与纳曲酮联用时，确实能在治疗结束后6个月内降低酒精依赖的复发率。同样重要的是，延长暴露治疗并未像有些人担忧的那样加重酗酒或酒精渴求(JAMA 2013;310:488-95 [doi:10.1001/jama.2013.8268] )。

“上述发现反驳了一种流行的观点，即‘合并酒精依赖和PTSD的患者不宜接受针对创伤的治疗，因为这类治疗会加重PTSD症状，进而增加酒精摄入量’。”

研究者从657例潜在受试者中筛选出了165例PTSD合并酒精依赖的患者。所有入组患者均有明显的PTSD症状，即PTSD症状量表-访谈评分≥15(总分范围为0~51，得分越高表示症状越重)。在时间线回溯访谈中，所有患者均报告称在此前30天内大量饮酒。受试者从受伤到入组的中位间隔时间大约为5年。所有受试者基线时均已完成门诊药物解毒治疗，并接受了支持性咨询。

这些受试者被随机分为四组，均接受6个月干预：纳曲酮+延长暴露治疗组(n=40)，安慰剂+延长暴露治疗组(n=40)，纳曲酮+支持性咨询组(n=42)，安慰剂+支持性咨询组(n=43)。纳曲酮靶剂量为100 mg/d。

延长暴露治疗涉及为期12周、每次90分钟的会谈，让患者反复回忆和叙述其受伤经过，并讨论其想法和感受。受试者还在家中反复收听其自述受伤经过的录音，并且反复让自己暴露于以往会因创伤相关痛苦而刻意回避的安全情境之中。

支持性咨询的主题是围绕药物治疗和增强患者依从性。接受支持性咨询的患者会与一名研究护士会谈18次，每次30~45分钟，护士还会对患者进行酒精中毒相关教育，并就饮酒提供支持和建议。

在干预期间，所有受试者均每个月接受PTSD症状、饮酒和酒精渴求方面的评估，并在治疗结束时(第6个月)和治疗结束后6个月时(第12个月)接受评估。

共有53例患者(32%)在完成治疗前退出研究。四组的脱落率相似。12例患者因似乎与研究干预无关的严重不良事件而退出研究。其中包括7例严重自杀意念、3例严重内科疾病、1例出现精神症状，以及1例死亡。

接受延长暴露治疗的两组患者平均完成了大约6次会谈。

关于酒精依赖，各组患者均报告在干预期间饮酒天数有所减少，但在治疗结束后，仅有服用纳曲酮的患者报告称饮酒天数明显减少。与之相似，各组患者均报告称治疗期间对酒精的渴求程度下降，但只有两个纳曲酮组的患者在干预结束后仍然保持这一效果。

接受延长暴露治疗的患者报告称，饮酒天数所占比例降低了3.6%，而未接受延长暴露治疗的患者的饮酒天数所占比例平均增加了15.9%。不过这一差异未达到统计学显著性。

在治疗期间，各组患者的PTSD症状均有所缓解。治疗结束后，曾接受延长暴露治疗的患者的PTSD症状继续减少，不过未达到统计学显著性。

研究者表示，上述差异不够显著，与受试者的会谈缺席率较高有关，而且所有受试者均接受了一定程度的支持性咨询，这可能掩盖了延长暴露治疗的效果。

一项探索性分析显示，纳曲酮+延长暴露治疗组70%的受试者在12个月时达到了“低”PTSD严重度，而这一比例在延长暴露治疗+安慰剂组为55%，在纳曲酮单药治疗组为44%，在安慰剂组仅为37%。

另外，令人鼓舞的是，参加了至少6次延长暴露治疗会谈的患者可从该治疗中明显获益，提示较低水平的延长暴露治疗即可产生效果。

这项研究由美国国立酒精滥用与酒精中毒研究所资助。研究者无相关利益冲突披露。

随刊述评：小样本量、高脱落率

澳大利亚新南威尔士大学的Katherine Mills博士评论认为，上述发现的确对酒精依赖合并PTSD的治疗具有重要意义，但这项研究的局限性也不容忽视(JAMA 2013;310:482-3)。


Katherine Mills博士

作为一项包含四组的随机对照试验，该研究的样本量过小。受试者脱落率过高，仅有56%的受试者完成了治疗后随访会谈。“这一点并不令人意外，因为受试者被要求反复回忆其可怕遭遇，同时还得放弃酒精和其他药物，而酒精和药物常常是他们在受伤后的唯一寄托。”不过她也表示：“这项研究给这一特殊人群治疗鸿沟的缩小带来了希望。”

Mills博士报告称无相关利益冲突。

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