践行急性肾损伤防治联动

▲ 本报记者 许菁

2013 年世界肾脏日来临之际，世界肾脏日指导委员会成员之一、中国香港中文大学威尔斯亲王医院Philip Kam Tao Li教授等发表述评指出，不管是发达国家还是发展中国家，急性肾损伤（AKI）越来越流行，发病率及致死率较高，并且增加个人以及国家的医疗费用，严重影响患者预后。针对AKI 的严峻发病形势，亟需建立AKI 全球防治策略以减少相关疾病负担。策略重点应是提高社会各界对AKI 的认识，实现AKI 的早期预防和有效管理。（JNephropathology. 2013,2: 90）



——现状——

AKI 发病率及致死率堪忧

2012 年，KDIGO 指南确立最新AKI 诊断标准：48 h 内血清肌酐水平升高≥ 0.3 mg/dl（≥ 26.5 μmol/L）或≥基础值的1.5 倍，且明确或经推断上述情况发生在7 d 之内，或持续6 h 尿量＜ 0.5 ml/（kg•h）。Scotland 开展的流行病学研究显示， 每年每百万人口AKI发病率达2147。在北加州开展的社区研究显示，无需透析和需要透析的AKI 的每年每百万人口发病率分别为3841 和244，在男性人群以及老年人群的发病率则更高。

目前， 尚缺乏发展中国家的社区人群AKI 发病率相关数据。来自发达国家的医院研究数据显示，住院患者的AKI 发生率为3.2%~9.6%， 由此导致的院内整体死亡率约为20%，重症监护病房（ICU） 患者死亡率高达50%。同时AKI 使长期死亡风险增加40%。并存AKI 的ICU 患者中，有5%~6%的患者需要肾脏替代治疗，院内死亡率高达60%。

据估计，每年有2 亿患者死于AKI， 带病生存的AKI 患者多会进展至慢性肾脏病（CKD）。

医院获得性和社区获得性AKI 有别

随着AKI 诊断和分期标准逐渐明确及诊断水平的提高，发达国家的AKI 发病率显著增加。目前，住院患者的AKI 发生率为20%，ICU 患者的AKI 发生率甚至高达45%。社会老龄化，患有多种疾病的老年患者需要同时服用多种药物，是导致AKI 发生率攀高的重要原因。

AKI 的病因较复杂。在发达国家，AKI 多是医院获得性疾病，主要发生于外科、重症监护病房等。肾前性因素导致的AKI 多是医源性，如在麻醉和手术过程发生低血压，或由于不合理使用抗生素而继发难辨梭状芽孢杆菌感染。药物性肾损伤在医院也比较多见，占20%。医院获得性感染、败血症、复杂外科手术和微创介入治疗更是AKI 的重要危险因素。研究显示，AKI 会影响患者免疫力，使感染风险增加。AKI 患者往往会陷入免疫功能障碍、败血症及多器官功能衰竭的恶性循环。。

肾脏疾病在早期多无症状，因此容易被临床忽视。近期，在英国医院开展的调查分析发现，临床医生常延误诊治AKI，及低估病情严重程度。因此亟需提高临床医生对AKI 的认知度，以便能早期发现和及时诊治AKI。

而在发展中国家，AKI 多是社区获得性疾病。86% 全球人口生活在经济发展不平衡的中低收入国家，这些国家的医疗水平、医疗保健以及卫生系统基础设施存在明显的地域差异性。在这些国家中，AKI 的发病率存在一个奇特的现象。在大中城市，AKI是一种医院获得性疾病，多见于老年人，是多器官功能衰竭重症患者的合并症，这与发达国家类似。然而在郊区以及农村，AKI则是社区获得性疾病，主要发生在年轻和既往健康的人群。AKI病因主要包括腹泻脱水、感染性疾病（疟疾、登革热、黄热病、钩端螺旋体病、破伤风等）、动物毒液、感染性流产、染料和某些天然药物。这些易感因素多与贫困地区的卫生条件差、缺乏相关教育以及无良好的城市基础设施和医疗保健系统相关。在发展中国家的ICU，细菌性败血症引起的AKI 和登革热或破伤风引起的AKI 更多见。



儿童AKI 受关注

儿童AKI 流行病学研究已经从原发性肾脏疾病，转向缺血性肾病、肾毒性肾病以及败血症相关肾病。总体来看，近年儿童AKI 发病率显著增加。

在诊疗方面，儿科改良RIFLE 分层诊断标准于2007 年开始在临床应用，考虑到儿童的体质指数存在较大的变异性， 改良RIFLE 分层诊断标准采用Schwartz 公式计算血肌酐清除率的变化，这是与最初的RIFLE 标准的主要区别。

AKI 被认为是儿童、青少年死亡的独立危险因素。近期，相关学者提出，肾绞痛利于早期识别及及早预防高危儿童的肾损伤。液体超负荷是儿童肾绞痛以及进展至AKI 的最强预测指标之一。此外，随着年龄的增长，AKI 患儿易进展至CKD。

AKI 增加医疗费用，预后转归差

AKI 是临床各科室最常见的急危重症之一。肾脏损伤程度和临床表现不一，AKI 与患者病死率、CKD 发生率、再住院率以及维持性透析率密切相关， 从而AKI 显著增加医疗费用，延长住院时间。

纳入美国退伍军人事务部医疗系统的4000 多例2 型糖尿病患者的研究显示，近50% 患者需要2 次甚至多次再住院，在这些再次住院的患者中，29％患者至少发生过1 次AKI。

CKD 是目前公认的重要非传染性疾病，上述研究的2 型糖尿病亚组分析显示，AKI 是四期CKD 的重要独立危险因素（HR=3.56），AKI 急性发作使CKD 风险倍增。AKI 导致CKD 病情恶化，最终需要透析治疗。

——对策——

政府主导 临床多学科协作

自2006 年以来， 世界肾脏日宣传的一个核心内容是，肾脏病是常见的，有害和可治疗的。就像CKD 一样，“AKI同样是常见的，有害和可治疗的，在很大程度上也可预防的”。但病情的特殊性及广泛性导致AKI 的临床评估、管理面临各种挑战。KDIGO 最新发布的AKI 管理指南为临床医生提供了一个临床处理准则。但针对临床具体病例如何应用指南，这还需要临床医生的经验积累。

首先，要预防AKI，就要先明确和积极控制AKI 危险因素，识别高危患者。在发达国家，电子医疗记录应用越来越广泛， 实现了院内护理和院外管理的良好衔接，为全程防治和管理AKI 提供可能。另有研究表明， 定时监测肌酐水平变化并自动报警，有利于医生及时调整药物剂量，避免药物性肾损伤发生。此外，将“AKI 嗅探器系统”嵌入电子病历可让医生随时掌控患者肾功能变化情况。特异性生物标志物将有助于AKI 的早期诊断。目前若干研究已显示出单独或者联用各种生物标志物可显著提高AKI早期诊断及鉴别诊断能力。

临床医生应重视AKI 临床分期和生物标志物检测以便早期干预AKI，同时应当重视AKI 患者出院后的长期随访和监测。对于老年、CKD、重症、糖尿病患者等伴发的AKI，更应高度警惕AKI 进展至终末期肾病风险。鉴于AKI 见于多个临床科室，多学科紧密协作对AKI 诊断和治疗尤为重要。

针对发展中国家，要注重环保，防治特定传染病，积极防止动物毒液对人体的侵害。及时诊断、及时血液透析及适当支持治疗可改善热带传染性疾病相关AKI 预后。

总之，AKI 的大多数病因均是可以通过在公众、社区以及医疗机构采取相应的预防措施而避免。提高对AKI 的认知度，控制AKI 的易感因素，逐步完善肾前性因素和机体感染的临床系统性评估和管理系统，早期识别高危患者和有效管理AKI，降低发病率和相关死亡率是缓解国家医疗负担的重要措施，这需要社会各界包括政府、公众、非专科医生以及肾脏病专科医生的共同努力。

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