慢病防控：借鉴基础上探索“中国模式”

慢性非传染性疾病（NCD）已全面席卷全球，其中心血管病已成为首位致死病因。NCD负担不仅严重威胁民众健康，更可使中低收入国家深陷贫困泥潭。因此，近年国际社会对NCD 防控给予高度重视。在今年9 月即将举行的联合国峰会上，WHF、ACC、AHA、ESC 将发表联合倡议：我们的时代——呼吁挽救可预防的心血管病死亡。

大会开幕式上，中国心脏大会主席胡盛寿表示，面对心血管病等慢病的巨大挑战，需要积极制定适宜政策，采取适当措施，根本性减少心血管病等慢病危害，这正是中国心脏大会的主旨议题。中华医学会副会长祁国明指出，受经济发展、文化传承、政策体系等诸多因素影响，我国的慢病防控不能照搬欧美发达国家的成功经验，亟需在充分借鉴的基础上全力探索“中国模式”。



ACC 主席William A. Zoghbi



全球心血管病防控：心动，更要行动

ACC 主席William A. Zoghbi教授介绍说，现已明确的十大死因危险因素排名，依次为高血压、吸烟、血糖升高、体力活动不足、超重/ 肥胖、高胆固醇血症、不安全性行为、酗酒、儿童体重过低、室内固体燃料烟雾。其中多数是心血管病危险因素。

他表示美国历经半个多世纪的努力，年龄校正心血管病死亡率显著且持续下降。虽然各国都或多或少地面临现有医疗资源配置无法满足现实疾病需求的实际困难，诚然美国在执行力度方面仍有待提升，但成功经验仍值得借鉴，即通过充分认识心血管健康内涵、严格干预主要危险因素、科学推动学术进展等有效措施，心血管病的流行态势可以得到根本性逆转。

另外，他还指出，虽然近年科学研究与临床技术取得长足进步，但是我们只有将学术新知、研究成果切实转化为临床实践，才能真正使更多的患者获益，实现人们享有健康生活的目标或梦想。

在我国心血管危险因素增长的情况下 加强疾病监测 迎接拐点

阜外医院高润霖院士表示，未来我国心血管危险因素还会持续增长，由此心血管病所导致的医疗和经济负担还会进一步加重。他介绍说，CDC 报告明确指出，降低心血管病发生率最经济的策略就是对公众进行预防知识的教育。美国研究表明，通过改变生活方式，高血压降低55%，脑卒中降低75%，糖尿病降低50%，癌症降低33%，由此人群的预期寿命可延长10 年。

他强调，我国心血管病防控必须加强对心血管病危险因素及心血管病发生率、死亡率的监测，促进普通人群健康教育，践行全人群、高危人群策略，干预多重危险因素，主要包括血压控制、戒烟、减重、血脂管理等。针对这种严峻的形式，日前我国已启动首次最大规模的心血管病患病情况调查。由高院士领衔的这项调查主要包括：在50 万人群调查高血压、超重/ 肥胖、冠心病事件、卒中患病率及分布特点；在7 万人群调查空腹血糖异常、血脂异常、房颤、慢性心衰、瓣膜性心脏病、外周动脉疾病患病率及分布特点，并了解高血压肾损害；在4 万新生儿（出生28 d 内）调查先心病患病率；对3 万名在职人员开展心血管病一级预防干预，管理3000 名在职高血压患者。

PARTNER 系列研究明晰TAVR 临床获益

斯坦福大学医学院CraigR Smith 教授在报告中回顾了PARTNER 试验1 年的研究结果，同时介绍了未来的工作。

PARTNER A 研究共纳入26 个中心699 例高危患者，均伴重度钙化性主动脉狭窄（CAS）， 随机分为TAVI 组（n=348）和SAVR（n=351），主要研究终点为术后1 年全因死亡。TAVI 组2/3 接受了逆向经股动脉或锁骨下动脉途径，余者接受前向经心尖途径，两组成功率相同。结果发现，TAVI 术后30 d 全因死亡率低（3.4% 与6.5%），术后1 年死亡率相似（24.2% 与26.8%），但术后30d（3.8% 与2.1%，P=0.20） 和1年（5.1% 与2.4%，P=0.07） 卒中发生率较高，如果同时考虑卒中和短暂性脑缺血发作，SAVR更有优势（P=0.04）。TAVI 和SAVR 相比较， 术后30 d 出血率较低（19.5% 与9.3%），但新发房颤较多（16% 与8.6%）。PARTNER B 组结果表明，TAVI 较标准治疗花费较高，但增加的生存率与之相关。

最近一项研究专门针对PARTNER 研究中受试者健康状况和生活质量进行了分析，结果表明TAVI 组堪萨斯心肌病问卷初期总得分明显改善，但6~12 个月两组结果类似。接受TAVR者1个月健康状况明显好于SAVR 组（P < 0.001）。这表明， 在高危CAS 患者，TAVI 组或SAVR 组基线水平和1 年健康状况显著改善。TAVI组（非经心尖途径手术路径）与SAVR 组相比，有短期获益。

Smith 教授还介绍了即将开展的PARTNER Ⅱ研究（分A、B 两组）的入组情况。该研究将植入爱德华公司研制更小的瓣膜。ⅡB已入组500例，主要研究重点为1年全因死亡率、卒中、再住院率。ⅡA预计将纳入2000例患者，主要研究重点为2年全因死亡率和大卒中发生率。

静脉注射铁剂或可改善心衰症状

德国柏林心脏中心Stefan D.Anker 教授报告，静脉注射铁剂可显著改善慢性心力衰竭（CHF）和铁缺乏患者（伴或不伴贫血）症状、功能性能力和生活质量。

贫血在心衰患者中较为常见，且与死亡风险增加有关（HR=1.34），Copernicus 研究显示，血红蛋白（Hb）<11.0 g/dl 患者12个月内事件发生率较高（64.1%）。

CHF 和慢性肾功能不全的贫血机制包括血液稀释、生成衰竭、缺铁、慢性免疫激活、药物和慢性肾功能不全。心肾综合征、缺铁及贫血的治疗方案有输血/促红细胞生成素联合静脉铁剂或联合维生素B12/ 叶酸，仅红细胞生成素刺激剂以及铁剂。

之前有研究显示CHF 患者应用阿法达贝泊汀的结果不一致。然而，一项预设汇总分析显示，阿法达贝泊汀可降低贫血发生率和死亡率事件。REDHF研究纳入2600 例合并贫血的CHF 患者，按照1:1 随机分组，患者在标准治疗基础上接受阿法达贝泊汀 0.75 μg/kg 或安慰剂。随机后第4、12 和24 周，阿法达贝泊汀组NYHA 分级、总体评估、生活质量和6 min 步行试验较安慰剂组显著改善。结果显示，静脉注射铁剂可显著改善CHF 和铁缺乏患者症状和生活质量。不良反应发生率在接受范围内，无严重过敏反应。

管理房颤  模式需合理

约翰霍普金斯大学医学院Hugh Calkins 教授指出， 房颤治疗模式正在以不同的方式发生着转变，并殷切地希望临床医生能紧随治疗模式转变的步伐，为房颤患者提供更优质的医疗服务。

发生机制再认识

房颤的发生机制除“ 多子波”学说、房颤传导局灶性机制以及“ 自主神经功能”等假说，人们逐渐认识到“ 房颤产生房颤” ， 即持续的心房起搏刺激或持续性房颤能够引发心房结构、功能以及电生理特征性显著改变。机制的深入研究也会促进治疗策略的更新及进步。

室律/ 节律控制观念更新

RACE Ⅱ研究显示，宽松心室率控制不逊于严格心室率控制，因此对于永久性房颤合并快速心室率患者，若无严重症状，可建议宽松室率控制策略。另外，选择抗心律失常药物时应首先考虑安全性。与胺碘酮相比，决奈达隆已获证实更为安全，但用于房颤治疗的疗效略逊一筹。

抗栓治疗模式变革

既往常用CHADS2 积分对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分。新评分系统——CHA2DS2-VASC 积分在此基础上将年龄≥ 75 岁由1 分增至2分，同时增加血管疾病、年龄65~74 岁、性别（女性）三大危险因素，最高积分达9 分。另外，将卒中危险因素分为主要危险因素和临床相关的非主要危险因素，并建议直接根据危险因素制定抗栓治疗策略。

新型抗栓方案拓宽了房颤患者华法林治疗的临床指征，而阿司匹林的地位进一步削弱。此外，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等Ⅹ a 因子抑制剂也颇具前景。

导管消融策略进展

Calkins 教授指出， 对于长期持续性房颤患者， 仅行肺静脉开口的电隔离可能不够充分。因此， 在无器质性心脏病的房颤患者， 导管消融可作为Ⅰ a 类推荐； 对左房明显扩大或伴左室射血分数显著降低的阵发性房颤患者， 指南推荐导管消融治疗为 Ⅱ b 类。