卒中二级预防的合理用药与质量控制
▲ 北京协和医院神经科 彭斌 崔丽英
近40年来,发达国家卒中发病率呈下降趋势(降低42%),而发展中国家(低中收入国家)卒中发病率明显上升,增幅达100%。资料显示,2000~2008年,发展中国家卒中发病率首次超过发达国家。
卒中预防现状不容乐观
1984-1997年,北京心脑血管病发病情况研究(MONICA研究)显示,我国卒中发病率呈上升趋势。根据2008年卫生部资料,我国每年150~200万新发病例,每年新发卒中比例(校正年龄)为116~219/10万;卒中为第二位最常见的死因,每年卒中死亡率(校正年龄)为58~142/10万。研究显示,卒中致死率比冠心病高3倍。因此,我国卒中防治面临巨大挑战。
卒中复发率呈下降趋势
2011年,《Circulation》发表的一篇文章对50年来发表的卒中二级预防随机、对照研究资料(绝大部分来自欧美发达国家)进行荟萃分析,共纳入66 157例患者。结果显示,近50年卒中复发率呈下降趋势,每10年卒中复发率降低0.996%,致死性卒中降低0.282%,主要血管事件降低1.331%。
遵循指南控制危险因素
荟萃分析显示,合理的药物干预可降低卒中复发。此外,控制危险因素达标也可显著降低卒中复发风险,包括控制以下危险因素:血压<120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),低密度脂蛋白胆固醇<1.8 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇>1.3 mmol/L,甘油三酯<3.9 mmol/L。以上4项指标达标可以使卒中复发风险降低65%。
REACH研究欧洲部分治疗目标:收缩压低于140 mm Hg,舒张压低于 90 mm Hg,血糖低于6.1 mmol/L,总胆固醇水平低于5.2 mmol/L,戒烟。达到以上5项者,为危险因素控制良好;仅达标3项或4项者,需观察3年;达标数小于3项者,为危险因素控制差。研究显示,控制危险因素达标可以显著降低终点事件。
指南与临床实践的差距
来自欧洲的瑞典卒中登记(Swedish Stroke Register)对瑞典处方药物登记的21 077例卒中患者资料进行分析;结果显示,卒中2年后二级预防药物使用率显著下降:降压药物使用率由95.5%减为74.2%,他汀类药物使用率由91.7%降至56.1%,抗血小板药物使用率由96.4%减少为63.7% ,抗凝药物使用率由89.1% 减少到45.0%。
中国卒中二级预防调查(China QUEST),即2006年中国城市前瞻性多中心登记研究入选4782例急性缺血性卒中患者,4133例随访观察1年;结果显示,随着时间的推移,患者在住院期间、卒中后3个月以及卒中后12个月时,降压、抗血小板、调脂药物的使用率均呈下降趋势。
笔者对卒中二级预防药物依从性下降原因进行调查,问卷内容主要包括以下四个方面:(1)因药物不良反应或存在用药禁忌证,医生决定减量或停药;(2)因对药物的不恰当认识,如担心不良反应、不了解用药疗程、认为药物无效等,患者或家属拒绝用药;(3)因经济原因,患者或家属拒绝用药;(4)患者或家属拒绝用药的原因不清。结果显示,停用抗血小板药物的最主要原因是第二项,而停用他汀药物最主要的原因是第一项,这与医生认识、宣教不足有密切联系。
崔丽英教授牵头的“十一五”科技支撑计划“颅内外动脉狭窄干预及卒中二级预防规范化研究”结果显示,推行规范的卒中二级预防流程可显著提高二级预防药物的使用率,将使血脂达标率提高26.7%,血压达标率提高41.3%,血糖达标率提高25%。
美国“跟着指南走”项目对改善医疗质量、优化患者临床结局起到积极推动作用,使抗栓治疗率由92.7%增加到97.4%,调脂治疗率由39.7%增加到85.1%,总依从性由40.2%提高到83.8%。
结语
“十二五”科技支撑计划《脑血管病二级预防方案优化与推广应用研究》已在近日启动,核心任务是改进二级预防质量,号召医生遵循指南合理用药、规范用药,达到治疗目标,并根据患者情况个体化用药。
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来源: 医师报
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