消化道出血影像学检查优选CT

▲ 上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科 陈克敏



消化道出血为临床常见疾病，可发生于食管、胃、十二指肠、小肠、结肠至直肠等多个部位。消化道出血尤其急性消化道出血若不及时处置，对患者危害极大。有文献报道，其死亡率可达8%~16%，严重的急性消化道出血死亡率甚至可达40%。因此，及时明确出血原因和发生部位对临床处置和挽救患者生命具有非常重要的意义。

影像学检测弥补内镜检查不足

目前，对于消化道出血的检测主要依靠消化道内镜和影像学检测。胃镜和肠镜可直接显示胃肠道黏膜表面的出血情况及出血部位，但当大量急性消化道出血时，由于出血量多或凝血块等影响，出血部位常被掩盖。内镜检查大肠和小肠病变时，需要做肠道准备，检查耗时也较长。对于小肠病变的出血，虽有小肠镜可进行检测，但需专门的内镜和过硬的技术。此外，内镜检查还存在检查盲区。以上种种因素导致内镜检查消化道出血受限，而影像学检测具有很好的互补作用。

CT为影像学检测首选

影像学检测包括常规X线检查、CT、磁共振成像、数字减影血管造影（DSA）、超声和核医学检查等。常规X线检查对消化道出血检测的作用有限，胃肠道的钡剂检查可发现胃、小肠、结肠的肿瘤性病变和炎症性病变等，但一般不用于急性消化道出血的检查。磁共振成像检查因成像参数多、信息量大、软组织分辨率高，可用于胃肠道肿瘤的诊治、分期和随访评估。超声检查简单、方便，可用于多种腹部疾病的筛查，并可对危重患者进行床旁检查。但目前对于消化道出血的检测特别是急性和大量消化道出血，磁共振成像和超声的作用均相当有限。核素检查对消化道出血检测有相当高的敏感性，可帮助检测消化道出血的大致部位，但分辨率较低。目前，消化道出血的影像学检测主要采用多排CT和DSA检查。

CT检测 近年来多排CT的进展相当迅速，具有检测速度快（做全身扫描只需约10 s）、空间分辨率高、解剖结构显示清楚的特点。CT的后处理软件多、适用范围广，而CT多平面重建、CT血管成像、CT仿真内镜（图1）等均已相当成熟，可在很短的时间内完成，并有大量CT功能成像和动态成像可用于临床。此外，低辐射剂量、迭代算法、能量和能谱成像等方面均有很多新的进展，对消化道出血的检测和治疗带来了很大帮助。CT检测可同时显示体内的解剖结构，提供各个脏器的信息，清楚显示胃肠道的形态和腔壁，并可显示血管腔内外的情况，尤其是血管和周围组织及脏器的关系。

近年有文献报道，CT血管成像在显示消化道活动性出血方面的准确性可达98%，帮助明确出血部位的符合率可达93%。CT血管成像可清楚显示胸、腹腔内血管的情况，包括食管/胃底静脉曲张、胃肠道血管变异/畸形、肿瘤血管的情况和血管栓塞等。

CT横断面和多平面成像可清楚显示胃肠道腔内、外的情况，如胃肠道壁的厚度，隆起和凹陷病变，肿瘤大小和累及范围，有无淋巴结肿大、血管包绕和远处转移等。

CT的仿真内镜可清楚显示胃、小肠、结肠腔内外情况，和内镜检查有很好的互补作用，在显示胃肠道病变的整体情况，如病变范围、肠道狭窄的长度、与周围组织的关系等方面具有优势。由于肠道狭窄导致肠镜不能通过，大量出血掩盖病灶时，CT对于疾病检测具有很好的互补性。

由于CT检查的普及程度高、检查时间短，又为无创检查，其所得的信息量大，已成为目前消化道出血和其他消化道疾病检测、治疗及随访中非常重要的检查方法，为消化道出血影像学检查的首选方法。

数字减影血管造影DSA可直接在血管造影时发现一些消化道的活动性出血、急性大量出血和血管畸形等（图2），并可对某些活动性出血进行介入治疗，如采用明胶海绵粒子、明胶海绵、弹簧圈等对活动出血进行栓塞，特别是对挽救急性大量消化道出血患者的生命具有重要意义，可为疾病的后续治疗和综合治疗赢得必要时间。但对一些非急性及大量消化道出血者，因DSA检查主要显示血管腔内的情况和形态，故对血管腔外的情况显示常有较大的局限性。此外，DSA检查虽然比较安全，但属于有创检查，且仍有一定比例的并发症风险。