首部《NCCN 肿瘤临床实践的生存指南》揽要

▲ 北京军区总医院 李小梅 刘端祺

第18 届美国国立综合癌症网络（NCCN）年会于2013 年3 月13-17 日在美国佛罗里达州好莱坞市召开。

会议首次颁布《NCCN 肿瘤临床实践的生存指南》（NCCN Clinical Practice Guidelines for Survivorship，简称“生存指南”），受到参会者普遍关注。该指南专家委员会主席、美国Fox Chase 癌症中心Crystal S. Denlinge 博士对该指南作了介绍。可以想象，在肿瘤患者生存质量愈发受到全球有识之士关注的当下，首部肿瘤患者生存指南的制定和颁布，必将对世界肿瘤学界产生深远影响。笔者在该指南颁布的第一时间认真阅读全文，从其产生背景、主要任务、核心问题、干预模式、关注热点等方面进行分析和评价，望能引起我国从事肿瘤工作的同道们的关注和思考。关于“核心问题”，刘端祺教授和李小梅教授后续将组织有关专家撷英详细解读。敬请关注！

1 需求转变治疗重心

近年，越来越多的肿瘤工作者认同延长患者生存期和提高生活质量是肿瘤整体治疗不可分割的两个重要组成部分，癌症生存者的医学干预和服务也渐受重视。

新颁布的《生存指南》对癌症生存者的定义沿用了美国国家癌症生存联合会（NationalCoalition for Cancer Survivorship，NCCS） 和国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）的概念，即患者从确立癌症诊断之日起就归属于癌症生存者这一群体，而无论是否治愈、正接受或已经接受任何治疗。简言之，就是指“曾有癌症确诊史”的所有个体。

按此定义，美国癌症生存者人数在1971 年为300 万，2012 年则升至1370 万。癌症生存人数的增加首先应归结于人口平均寿命的普遍延长和恶性肿瘤发病率的增加，肿瘤早诊和治疗水平的显著提高也是一个重要因素。因此，指南尤其关注老年肿瘤患者，并引用美国癌症协会数据：在癌症患者中，70 岁以上者占45%，65岁以上的老年人中则有20% 属于癌症生存者。这组庞大的数字揭示了一直被忽视的潜在医学责任。

在传统的肿瘤治疗模式下，抗肿瘤治疗一直是医患双方关注的焦点。一旦完成了治疗计划，所有的关注点又无一不转向肿瘤是否复发。此时患者失去了与肿瘤专科医生刚建立不久的定期联系，负责初级健康保健的全科医生对患者的后续医学服务往往又不熟悉，导致患者常被肿瘤本身或肿瘤治疗过程中出现的相关并发症所困扰，对如何进行康复训练和应对日常工作和生活感到无所适从，焦虑/ 抑郁和其他并发疾患的风险明显增加。数据显示，50% 以上的癌症生存者合并肿瘤治疗相关并发症，以抑郁、疼痛和疲劳最常见。鉴于抗肿瘤治疗日趋复杂多样，这些数据还会逐渐升高。

美国临床肿瘤学会（ASCO）已于2004 年设立了癌症生存专家小组，2011 年正式成立“癌症生存专家委员会”，旨在为癌症生存者提供高质量的生存服务，制定相应标准并出版患者手册。《生存指南》提供的恰是符合这一标准的、基于循证医学证据的、科学可行的临床实践指南。

由此可见，癌症生存者人数剧增、现实存在的医学服务需求和肿瘤治疗理念的转变是该指南颁布的三大背景因素。

2 肿瘤专科与全科医生通力合作

对肿瘤积极干预并提出可行诊治建议，这是医生肩负的使命。肿瘤专科医生和全科医生是癌症生存者医学服务的主要参与者，《生存指南》提倡在二者间建立长期的合作模式。

由生存者定义看，《生存指南》的目标人群应包括所有癌症患者，即治疗者（正在和已经接受治疗）、治愈者、缓解者、复发/ 转移者等。但鉴于人们以往对生存者（或称幸存者）的传统理解和NCCN 现有众多指南已经发挥的补充作用，《生存指南》把关注的重点人群放在那些已完成抗肿瘤治疗的潜在治愈者和结束了一段治疗后正处于疾病缓解期的患者。尽管如此，《生存指南》也提倡临床医生对所有癌症患者开展恰当的生存照护。

《生存指南》的主要任务是对肿瘤诊断、肿瘤本身潜在的远期并发症或抗肿瘤治疗的迟发不良反应等给予积极的医学干预，并据此提出具体可行的随访、筛查、评估、诊断和治疗建议。因此，该指南未涉及有针对性的抗肿瘤治疗和监测肿瘤复发或转移的方案，更多提示肿瘤工作者在医疗决策时应全面考虑，避免顾此失彼。

3 关注核心问题 明晰可行策略

《生存指南》沿用NCCN指南的基本模式，主体包括结构图和文字叙述两部分。在推荐制定统一的基本医学服务计划、明确划分责任、减轻患者忧虑担心、增进医患沟通和宣教的前提下，重点介绍了8 项核心问题的医学干预措施。这8 项核心问题是：焦虑/ 抑郁、认知功能、体能锻炼、疲劳、免疫与感染、疼痛、性功能、睡眠障碍。焦虑/ 抑郁、疲劳和睡眠障碍的部分内容源自已有的NCCN 指南，其余5 项NCCN 各指南未曾涉及。

令笔者印象深刻的是，《生存指南》不仅沿用NCCN 以往指南的结构，更重要的是秉承其科学严谨、务实可行的风格，这尤其体现在对核心问题的医学干预策略上。《生存指南》建议采用随访的方式定期对核心问题进行医学干预，包括筛查、评估及治疗三步骤，并清晰指明每一步骤的标准程序。

简表筛查，省时高效 《生存指南》提供了一张在3~5 min即可完成的筛查简表。该简表为每一核心问题精心设置了2~3 个条目，被调查者只需回答“是”或”否”，就能让医务人员获知其是否需进一步评估。

量表评估，统一标准 对于多数肿瘤专科医生和全科医生而言，要准确评估上述核心问题，仅凭积累的临床经验或零散且不系统的相关知识是很困难的。《生存指南》提供了核心问题评估的标准量表，用于评估筛查中发现可疑“核心问题”的癌症生存者，这不仅增加了指南的可操作性，也提高了评估、诊断的准确率，无形中还拓宽了临床医生的专业知识。

治疗简约，关注风险 8 项核心问题涉及心理、精神、神经、康复、免疫和生殖等多学科。尽管多学科参与肿瘤治疗的模式早已成共识，但即便是在医学发达的美国，现阶段这一先进的治疗模式还难以惠及每位患者。

《生存指南》在循证医学证据的基础上提供了所有核心问题的具体治疗、干预措施及专科会诊指征，使其务实风格贯穿于始终。例如，在焦虑/ 抑郁的药物治疗中，推荐两类一线治疗药物，即选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）以及5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），在合并神经痛时推荐首选SNRI，如文拉法辛；在一线药物起效前可短期应用苯二氮卓类缓解症状，如氯硝西泮或劳拉西泮。指南明确指出，要告知患者一线药物的起效时间为2~6 周，不能中途停药以避免戒断效应出现，一线药物治疗无效时建议请精神科医生会诊。

该指南在简化治疗的同时也重视潜在的风险评估。例如，在焦虑/ 抑郁的随访策略中详细列出如何判断焦虑/ 抑郁患者是否存在自杀企图和暴力倾向，也逐一列出可行的应急措施。这一风险评估策略也体现在对其他核心问题的处理中。

4 可资借鉴的治疗手段或理念

尽管目前我国尚无关注癌症生存者医学服务的专门委员会，以“患者为中心”的高效医学服务理念和相应医疗体系正在形成的过程之中，但《生存指南》引用的关于核心问题的循证医学数据和部分推荐意见仍然可资借鉴。

体能锻炼 是否进行以及如何开展体能锻炼一直是癌症生存者关注的问题，但临床医生对这一问题的主张并不一致。有人认为锻炼有益于康复，但也有人持反对意见，认为化疗等抗肿瘤治疗使心功能受损，担心锻炼会加重心功能损伤。

《生存指南》引用乳腺癌、结直肠癌、卵巢癌、非小细胞肺癌等大量临床研究数据结果，指出在全面评估生存者体能和风险因素前提下，鼓励适时、恰当的锻炼不仅有益于心血管功能的恢复，还可从整体上提高患者的生活质量。

《生存指南》建议采用Godin 休闲运动问卷评估生存者的体能，明确列出体能锻炼的禁忌证和危险因素，如术后30 d 内、重度贫血、感染等被列为禁忌证，周围神经损伤、肿瘤骨转移、关节炎等被列为中度危险因素，并据此制定具体的锻炼强度和时间。

免疫接种和预防感染 癌症生存者普遍存在免疫功能受损，这主要与放化疗、激素等药物的免疫抑制作用有关。应当指出的是，国内普遍采用的免疫增强剂（如定期注射胸腺肽等）并未列入常规的推荐治疗。基于现有证据，《生存指南》建议如无禁忌证，所有癌症生存者应进行如下疫苗接种，即三价灭活流感疫苗、肺炎疫苗、百白破疫苗及人乳头瘤病毒疫苗。这些疫苗均为灭活疫苗或基因工程疫苗，安全有效。同时强调，癌症生存者禁用减毒活疫苗，但50 岁以上生存者可尝试一次性注射带状疱疹疫苗。

多学科协作干预疼痛 尽管NCCN 系列指南已包括《成人癌痛指南》，但《生存指南》也将疼痛作为核心问题重点阐述。不同的是，《生存指南》建议关注与癌症生存者密切相关的六类疼痛综合征：神经病理性疼痛，术后痛，肌肉、关节痛，骨痛，肌筋膜痛，胃肠、泌尿系、盆腔疼痛。这些疼痛综合征多与肿瘤治疗相关，如化疗、手术等。《生存指南》推荐采用药物治疗、心理/ 行为干预、理疗/ 锻炼和介入治疗的多学科协作模式。

5  困难与挑战

尽管《生存指南》鼓励肿瘤专科医生和全科医生将癌症生存者的各种医学需求视为己任，但目前二者的职责划分并不清晰，也未建立稳定的合作机制。在我国，全科医生队伍的建立尚处于雏形阶段，尚不具备将指南要求全面实施的条件，在全球范围目前也大体如此。

指南实施的另一问题是读者群的局限性。该指南的读者一般是肿瘤专科医生，但其内容还涉及所有参与肿瘤生存者医学服务的其他专业人员，尤其是初级卫生保健医生。因此，如何更广泛地传播指南的理念和任务，依然任重道远。