内镜微创治疗食管肿瘤临床要点

姚礼庆教授

机构： 复旦大学附属中山医院 介绍： 姚礼庆，教授，主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属中山医院内镜中心主任，复旦大学内镜诊疗研究中心主任，复旦大学大肠癌诊疗中心顾问，中华外科学会结直肠肛门外科学会委员、中华消化内镜学会委员、外科学组组长，上海市消化内镜学会副主任委员，上海市内镜质控中心副主任，中华医学会全国医疗事故鉴定委员会成员，上海医学会医疗事故鉴定委员会委员，上海市政府治疗器械采购组专家。擅长青年人消化道肿瘤的外科治疗、吻合器治疗重度痔疮（PPH术）和各种疑难疾病的内镜诊断和治疗。

▲ 复旦大学附属中山医院内镜中心 姚礼庆 时强

发现与治疗消化道病变一直是内镜医生关注的焦点。随着内镜技术的发展和人们健康意识的提高，一些食管疾病的诊治模式发生了改变。本文现将以内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）为基础的内镜微创治疗在食管肿瘤的应用进展作一概述。

 

内镜黏膜切除术

 

EMR 技术得到不断的发展与创新，透明帽法、套扎器法、双管道内镜法、黏膜分片切除术等内镜下手术方式相继问世。

 

EMR 的适应证包括无淋巴结转移、浸润深度浅的食管早期癌和癌前病变。内镜治疗前建议进行超声内镜、放大内镜、染色内镜检查（NBI 电子染色或碘剂化学染色），了解病灶的大小、形态，确定病灶的浸润深度。

 

操作步骤：确定病灶，病灶周边标记，黏膜下注射生理盐水，圈套电切。EMR 的逐步切除是指病变分次完全切除；完全切除是指病变一次性完整切除，切除病灶边缘2 mm 内均未发现癌细胞；切缘发现癌细胞者为不完全切除。

 

内镜黏膜下剥离术

ESD 始于日本，最初用于治疗早期胃癌，现已经发展到治疗消化道其他部位的疾病，如结直肠、食管等部位。随着内镜染色技术推广（碘染色、NBI 电子染色），早期食管癌发现率越来越高，对于局限于黏膜层较大的早期食管癌病灶，如EMR 不能一次性完整切除，则可采用ESD 技术治疗，从而免除患者开胸手术之苦。ESD主要操作步骤详见图1。

☆标记：用氩气刀在病灶周围进行电凝标记，距黏膜病灶边缘0.5 ～ 1.0 cm。

☆黏膜下注射：将靛胭脂5 ml、肾上腺素1 ml 和生理盐水100 ml 混合配置溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每点2 ml，可重复注射直至病灶明显抬起；若病变侵犯到黏膜下层，注射生理盐水后病变抬举征不明显，应停止ESD 术，根据术前检查和术中评估分析病变性质，与患者及家属沟通后，重新选择外科手术或其他治疗方法。

☆环形切开：用电刀（勾刀、TT 刀、IT 刀、海博刀等）沿病灶边缘标记点外侧缘切开病灶黏膜，该步骤决定被切除病灶形态，同时保证切缘没有病灶累及，一般先切开病灶远侧黏膜。

☆黏膜剥离：借助透明帽，通过反复黏膜下注射、分离，根据情况使用电刀将病灶从黏膜下层剥离，大块完整地切除病灶；术中随时止血是手术成功的关键，直视下操作可有效地避免消化道穿孔；剥离过程中反复黏膜下注射，始终保持剥离层面在黏膜下层；剥离过程中通过拉镜或旋镜，始终沿病变基底切线方向进行剥离。

☆创面处理：包括创面血管处理与边缘检查，通常采用氩离子血浆凝固术、热活检钳、金属夹等技术处理巨大创面，预防迟发性出血和穿孔。

☆标本处理：切除病灶标本应用大头针固定四周，测量病灶最大长径和与之垂直的短径，4%甲醛固定后送病理检查，确定病变性质和病灶切缘及基底有无病变累及。

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术

内镜经黏膜下隧道肿瘤切除术（STER）是结合ESD 和内镜下食管肌层切开术而创新出的一种内镜手术方式，主要适用于食管和胃食管连接处的黏膜下肿瘤（SMT）。以食管SMT 为例，STER 手术操作如下：

☆食管黏膜层切开：在食管SMT 上缘约5 cm 处，黏膜下注射并电刀切开该处黏膜层，显露黏膜下层，即“开窗”。

☆分离黏膜下层，建立黏膜下“隧道”：用电刀逐步剥离黏膜下层及肌层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行“隧道”，剥离黏膜至显露SMT 并跨过该SMT约2 cm，游离SMT 周围的黏膜层和黏膜下层，形成一个操作空间。

☆挖除肿瘤：在黏膜下“隧道”内用电刀剥离并挖除SMT。

☆创面止血。

☆金属夹夹闭“窗口”黏膜缺损。

由于隧道大小的限制，该手术适应证仍控制为来源于食管固有肌层3 cm 以下的SMT。

内镜黏膜下挖除术

随着超声内镜的发展，食管SMT 的发现率逐渐上升，伴随ESD 技术的进步，对于此类肿瘤可安全地在内镜下完整切除，且能获得完整的病理诊断，达到微创诊治目的。它既避免了以往密切随访而延误治疗时机的可能，也可避免积极的开胸手术而增加患者痛苦和负担。

操作步骤如前述ESD 操作。对于紧贴固有肌层不能完整剥离的肿瘤，亦可使用圈套器尽可能圈套并电切病变。仔细观察创面有无肿瘤残留，内镜下创面没有任何可见的肿瘤残留视为完整切除。在治疗消化道固有肌层肿瘤时，ESD 的目的是剥离黏膜下层后充分暴露固有肌层的瘤体，证实肿瘤源于固有肌层，同时内镜下钝性分离瘤体操作简单，并且可降低穿孔的风险。可认为挖除术是在ESD 基础上发展起来的新技术，命名为“内镜黏膜下挖除术”。

由于食管的解剖结构特殊，固有肌层外面只有一层外膜，考虑到术后食管瘘等严重并发症的发生，建议术中尽量保持食管外膜的完整，并在肿瘤挖除后用金属夹完整关闭黏膜缺损。食管内镜黏膜下挖除术治疗时，尤其是切除的范围较大时，术后可能发生食管狭窄。一旦发生狭窄，需进行球囊扩张，在扩张过程中有可能发生穿孔、出血，所以术中要尽量避免黏膜层的损伤。

胸腔镜辅助下隧道内镜切除术

随着ESD 技术的成熟，该技术可治疗最大直径在5 cm左右的SMT，但由于食管的操作空间小，且外层只有一层外膜而没有浆膜，故采用ESD技术治疗此类肿瘤时技术要求高。如果发生穿孔且黏膜缺损不能完全闭合，将发生严重的食管瘘并发症，故对于食管巨大或者腔外生长的SMT 者，内镜治疗风险大，治疗价值有限。腔镜也有微创的优势。同样，胸腔镜治疗3 cm 以上的食管SMT，也存在着一定的难度和风险。用胸腔镜分离肿瘤与食管黏膜时，也不能完全避免黏膜层的缺损所带来的严重并发症。

笔者所在的复旦大学附属中山医院内镜中心在既往与本院普外科合作开展腹腔镜联合内镜治疗胃肠肿瘤技术成熟的基础上，近期与本院胸外科合作，行胸腔镜联合胃镜治疗5例来源于食管固有肌层的马蹄型SMT，也取得了很好疗效。双镜联合治疗消化道肿瘤，不仅可以实现微创的目的，还可获得安全、有效的治疗效果。操作步骤：

☆患者取左侧卧位，于腋前线第7肋间戳孔置入胸腔镜，探查胸膜腔有无粘连及胸腔积液，于右腋前线第5 肋间、腋后线第8 肋间戳孔作为操作孔，胸腔镜探查食管脏层胸膜面肿块。

☆胃镜下在肿瘤上方10 cm处黏膜下注射（生理盐水＋靛胭脂＋肾上腺素溶液），电刀切开该处黏膜层，显露黏膜下层，即“开窗”。

☆电刀逐步剥离黏膜下层及肌层，在黏膜下层和肌层之间形成一纵行“隧道”，剥离黏膜至显露肿瘤，完整游离马蹄型肿瘤黏膜面。

☆用胸腔镜电勾游离奇静脉弓下方食管，在浆膜侧寻找肿瘤，并在胃镜定位下准确切开肿块表面食管肌层，钝性完整剥除肿块（此时内镜在黏膜下“隧道”内监视，避免损伤食管黏膜面），用标本袋将肿瘤从胸壁切口取出。

☆在内镜黏膜下“隧道”的监视下经胸腔镜间断缝合食管肌层，在“隧道”内鼓气，观察胸腔内有无渗漏，创面止血后，退出“隧道”，用金属夹夹闭“窗口”黏膜缺损。

☆胃镜探查食管黏膜有无其他破损处，在食管腔内鼓气，观察胸腔内有无渗漏，胸腔镜间断缝合纵膈胸膜。

☆如术野无明显出血，胸腔内置胸腔引流管，逐层关胸。

虽国内外已有胸腔镜联合胃镜的双镜治疗报道，但采用的是内镜监视下的胸腔镜治疗或胸腔镜辅助的内镜ESD 治疗食管SMT，后者虽然可采用胸腔镜协助缝合肿瘤切除后的食管缺损，但仍没有保证手术区黏膜面的完整。笔者介绍的是胸腔镜辅助的内镜下隧道技术治疗食管SMT，相对既往的双镜治疗，更加安全、有效。

结语

目前，以EMR、ESD 治疗为基础的消化内镜微创治疗已成为部分食管肿瘤治疗的一种选择，甚至是优先选择。笔者相信，随着临床资料的积累，疾病研究的深入，内镜技术的进步和内镜器械的发展，消化内镜下的微创治疗适应证将不断扩大，且逐渐成为更加安全、有效、微创的治疗方式。

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