美CDC发布人感染H7N9抗病毒暂行指南

4月18日，美国疾病预防控制中心(CDC)在其官网上发布了《人类甲型禽流感病毒(H7N9)感染抗病毒药物使用暂行指南》。这部指南是由美国CDC专家基于有关季节性、大流行性和人畜共患性流感治疗的现有数据，并与非CDC流感抗病毒专家磋商后编写的。该指南所提出的建议均基于以下考虑：目前缺乏针对H7N9病毒的疫苗；迄今已发生多例严重甚至致死的H7N9疾病；目前H7N9病毒的人传人能力有限，但未来其传播能力可能增强。

该指南要求，临床医生在遇到近期曾前往疫区或有暴露史的急性发热性呼吸系统疾病患者时，应当考虑甲型禽流感(H7N9)病毒感染的可能性。

针对目前已获准的流感抗病毒药物的随机对照试验证实，对于由当前季节性流感病毒株引起急性简单性流感、其他方面健康的患者，在发病后短期内使用这些药物可缩短症状改善所需时间。根据这些试验以及其他汇总分析和观察性研究，很多专家认为，在简单性流感疾病早期给予抗病毒药物可缩短症状持续时间和降低并发症风险。在发病后48 h内给药的临床收益更大。在因甲型或乙型季节性流感(包括2009年H1N1)或甲型禽流感(H5N1)病毒感染而住院的患者中，观察性研究提示早期治疗可降低病情严重性和死亡率。尽管越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，但对于发病已超过48 h的住院患者，观察性研究支持仍然应启动抗病毒治疗。

尽管尚无采用神经氨酸酶抑制剂治疗H7N9病毒感染患者的数据，但实验室检查结果提示，H7N9病毒对神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦和扎那米韦)敏感，而对金刚烷类(金刚烷胺和金刚烷乙胺)耐药。因此，不建议采用金刚烷胺和金刚烷乙胺治疗H7N9病毒感染。

抗病毒治疗建议：
 
◆由于H7N9病毒感染可以很严重，因此建议对所有确诊病例、疑似病例及正在接受调查的H7N9病例尽早选用一种神经氨酸酶抑制剂实施抗病毒治疗。即使发病已超过48 h，仍应当启动治疗。

◆应当同时开展实验室检查和启动抗病毒治疗；不得为了等待实验室确诊流感或H7N9感染而延迟治疗。

◆请查看免疫实践咨询委员会(ACIP)发布的《抗病毒药物：用量》，作为流感抗病毒药物使用的额外指导，包括针对不同年龄段的治疗用量建议。奥司他韦是所有年龄段患者的推荐治疗药物；扎那米韦是年龄≥7岁儿童的推荐治疗药物。临床医生可参考生产商的包装说明书，以获得更多有关用量、禁忌证和潜在不良事件的信息。

门诊患者中的简单性疾病

◆由于人群对H7N9病毒缺乏免疫力，感染患者可能会病情快速进展、发生严重疾病甚至死亡，加之神经氨酸酶抑制剂安全性较好，因此对于确诊患者、疑似患者或正在接受调查的H7N9患者应立即启动奥司他韦或吸入扎那米韦治疗，即使是发病已超过48 h的患者和明显为简单性疾病的患者。

·建议对所有人(包括既往健康的人)尽快给予抗病毒治疗，尤其是被认为流感并发症风险增高的人(例如年龄＜2岁的幼儿、≥65岁的成人、孕妇以及有特定医学情况的人)。

·对于无发热、症状接近消失的简单性疾病门诊患者，应基于临床判断作出是否启动抗病毒治疗的决定。对于不接受抗病毒治疗的患者，应监测疾病进展情况。

·对于患有气道疾病(例如哮喘或慢性阻塞性肺病)的患者，不推荐吸入扎那米韦治疗。

◆对于简单性疾病，推荐的治疗持续时间为5天。

住院患者

◆建议对住院患者尽早启动抗病毒治疗，即使发病已超过48 h。

◆对于住院患者和病情严重或复杂性疾病患者，建议给予口服奥司他韦(而非吸入扎那米韦)治疗，原因是目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据。

◆对于严重或复杂性流感，最佳治疗持续时间和剂量尚不明确。在获得更多数据之前，应考虑对重症H7N9住院患者给予较长时间的治疗(例如10天)。

·在考虑是否对严重和迁延疾病患者给予5天以上治疗时，应以临床判断和下呼吸道样本病毒学检查(rRT-PCR)为指导。对于这些患者，推荐采集下呼吸道样本(例如支气管肺泡灌洗液或气管内吸取物)；假如无法获取呼吸道样本，也可采集口咽拭子。

·对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，同时也易于发生病毒耐药。

·部分专家推荐对免疫功能不全和重症住院的流感患者给予更大剂量奥司他韦治疗(例如对肾功能正常的成年患者给予150 mg，2次/d)。

◆尽管奥司他韦能被危重症患者良好吸收，但仍有部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，对于这类患者应考虑静脉输注扎那米韦。静脉输注扎那米韦是一种仍在研究中的肠外给药产品，允许在临床试验中使用，或者根据FDA批准的紧急在研新药申请进行特许使用。若需提交静脉输注扎那米韦特许使用申请，可通过电子邮件()或电话(1-877-626-8019或1-866-341-9160)与葛兰素史克临床支持服务台联系。