心衰远程监测与管理：从被动到主动

马长生教授

机构： 首都医科大学附属医院安贞医院 介绍： 主任医师，教授，博士生导师。现任北京安贞医院心脏内科主任，北京安贞医院房颤诊疗中心主任。专长：心内介入治疗，具有冠心病介入治疗2000多例、瓣膜病球囊扩张1000余例手术经验。自1992年至今，马长生教授独立或指导其他术者已累计完成包括房颤在内的快速心率失常射频消融术5000余例，成功率达国际先进水平。他所领导的房颤治疗课题组迄今已完成了1000余例房颤导管消融治疗手术，是迄今国内最大的一组病例系列，近期的成功率已达到国外领先水平。 疾病： 心力衰竭

▲ 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 马长生 乔岩

未来，多学科协作心衰管理、教育患者自我管理、电话遥测和置入装置远程监测，在心衰管理方面将显示出喜人的应用前景。

历史 心衰管理模式变迁

心衰的管理经历了从门诊随访常规治疗到远程监测管理模式的转变，有效提高了管理的效率和前瞻性。早期的管理主要在每年2~12 次门诊随访或症状恶化急诊就诊时，评估体重、症状、体格检查、实验室检查以及超声心动图结果的变化，经验性被动调整治疗方案，治疗往往滞后且不能满足临床需要。

近年来发展起来的远程监测历经4 个阶段逐步形成了以多学科协作、患者教育、自我管理和监测装置为基础的、有机整合的远程管理系统，可早期预测严重失代偿症状，及早处理以预防恶化，变被动为主动提供预防性个体化的治疗策略调整（图1）。

现状 心衰远程监测与管理模式

患者教育和自我管理

自我护理内容由饮食、运动、药物治疗和症状监测组成，自我管理已进一步拓展到患者根据监测情况自我调整治疗方案。首先应对患者进行教育和培训，患者可识别症状变化，评估相关风险，做出治疗决策，再评估治疗效果。心衰患者合并多种疾病，需服用多种药物，其中甚至有导致心衰恶化的药物，增加了自我管理难度。症状监测也存在不确定性，合并慢性阻塞性肺部疾病时难于鉴别心原性或肺原性呼吸困难。部分患者文化水平较低或认知障碍等会影响自我监测准确性，社交障碍或抑郁会阻碍患者自我护理。HART 试验结果显示，患者自我管理不能降低心衰的死亡和再住院率。

有专家认为，在自我管理的基础上联合器械监测等干预手段可能增加自我管理获益。

多学科协作与家庭访视

欧美指南一致推荐多学科协作管理模式用于心衰管理和监测，即临床经验丰富的护士对心衰患者进行教育，营养学专家进行营养评估和指导，社区医疗服务机构制定出院计划，心内科医生制定并简化药物治疗方案，研究团队提供强化的家庭护理随访、个体化的家庭访视和电话联系。多学科协作管理模式使再入院率降低44%，改善了患者生活质量，减少了医疗总费用。荟萃分析结果显示，多学科团队可使死亡率降低25%，心衰再入院率降低26%。

然而，医疗资源有限不能提供如此集中的服务，有积极参与意愿的患者有限，导致多学科管理项目并未获得有效普及。

结构化电话支持系统

结构化电话多学科管理团队以交谈方式搜集患者信息，可有效监测患者，支持自我管理。目前研究结果并不一致。

有研究显示，护士电话指导的综合出院计划和医师随访综合干预措施升高了再住院率，增加了治疗天数。但电话决策支持系统可使住院率降低47.8%，减少住院费用。一项Meta 分析结果显示，心衰患者的再住院率降低25%，但不降低再入院率和死亡率。

结构化电话支持系统降低心衰再住院率的原因是病情恶化时可及时干预，但过多电话联系可导致错误预警或者过早入院。

无创远程监测

远程监测包括通过电话、互联网、卫星或无线网络等技术，传输血压、体重、心电图或血氧饱和度等生理数据，减轻上门随访带来的经济负担。远程监测可更早发现心衰恶化，及时干预。Meta 分析表明，远程监测可使死亡风险降低17%~47%，再入院率降低7%~48%。但随机对照试验结果对远程监测提出质疑。TELE-HF 和TIM-HF 试验显示，与传统管理相比，交互式电话在降低再住院率和死亡率方面无明显获益。TELE-HF 试验中患者应主动按键回答免费电话提出的问题，此外在未征询医生意见时护士不得更改治疗方案，还有数据的传输、反馈以及患者对信息的接受需要一定的时间，在一定程度上延误了治疗。

置入式装置

患者自报数据有一定程度的不可靠性，监测体液变化和症状的传统方法不能准确预警，目前已逐渐重视自动记录数据的置入式装置。置入式装置可采用已置入的永久性心脏起搏器、埋藏式心脏转复除颤器（ICD）或心脏再同步化治疗（CRT）， 也可是专门的置入式血液动力学传感器和监测器，可监测心室内压力等参数（图2）。

永久性心脏起搏器和埋藏式心脏转复除颤器 利用永久性心脏起搏器、ICD 和CRT 进行远程监测需要外部发射器记录数据并传输到中心数据库，报警信息会转送至临床医生。常规监测参数可反映临床状况，预测失代偿可能，例如快速性房性心律失常、心率变异性和活动能力降低；还可通过监测腔内阻抗评价肺淤血。将腔内阻抗与其他预测因素相结合后，心衰失代偿和再住院风险的识别能力提高5 倍。永久性心脏起搏器和ICD 的远程监测可减少家庭随访和临床就诊次数，节省患者、相关医务人员时间，同时可及时识别严重心律失常、装置故障和心衰恶化。

置入式血液动力学监测装置 左室充盈压和肺动脉压的升高与循环充血、心功能受限以及患者的预后密切相关。多数心衰患者在症状出现前几天至几周内，左室充盈和肺动脉压已开始升高。血液动力学监测对潜在的失代偿提供较早预警，为药物剂量的调整提供参考，加强日常管理。右心室压力感受器可持续监测心率、体温和血液动力学数据，如右室收缩压和舒张压，以及最大右室dP/dt。COMPASS-HF 试验发现，右室压力感受器并未明显降低心衰事件的风险，如入院和需要紧急静脉治疗等。但后续结果提示，根据血液动力学监测的数据调整药物方案可有效地降低充盈压。

左房压力传感器导线经穿间隔置于左房内， 与埋藏于胸肌下的线圈天线连接。HOMEOSTASIS 试验发现，左房压力传感器可明显降低急性失代偿或死亡的风险。左房压力感受器包括“顾问模块”，显示左房压力，根据读数调整药物的剂量。

肺动脉压力感受器将硅酮压力敏感性电容器通过右心导管置于肺动脉， 与置于背部或肋部的外置天线驱动电容器相连，可更准确地评估肺动脉压力。临床医生可获得如何根据血液动力学调整治疗的具体建议和指导。肺动脉压力感受器还具有其他置入式装置所不具备的优点，包括直接通过右心导管置入、配备无线传感器以及无需置入电池等。CHAMPION 试验证实， 肺动脉压力感受器可使NYHA Ⅲ级患者的住院率降低30%。

展望 从研发技术迈向智能化管理

心衰的家庭监测从患者教育、家庭访视和自我管理扩展至外置或置入式装置的远程监测。技术的不断进步使未来开发更为先进的家庭监测技术成为可能，包括极有前景的置入式血液动力学传感器。目前已证实，无线置入式血液动力学监测可改善心衰患者的健康状况，减少再住院。心衰的家庭监测是否能够在更广泛的心衰人群中充分体现其改善生活质量、心功能状态以及心衰预后，并降低卫生保健费用的潜力，需开展大型比较效果研究明确远程监测和管理对心衰再住院率和死亡率的影响。

目前指南仅推荐多学科协作管理模式用于心衰管理和监测，而认为广泛应用置入式装置的效果尚不确定，不给予推荐；现有非置入式监测装置临床研究结果不一致，亦不予以推荐。

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