稳定性冠脉疾病指南八大更新要点

编者按：8 月 31 日至 9 月 4 日，2013 年欧洲心血管病学学会（ESC）年会在荷兰阿姆斯特丹召开。大会主席、希腊伊拉克里翁大学医院 Panos Vardas 教授指出，从 1949 年首届 ESC 会议召开至今，ESC 会员已逐渐发展壮大为 8 万名，并涵盖 55 个国家心脏学会、38 个附属学会、6 个协会、5 个委员会和 18 个工作组。Vardas 教授表示，一直以来，ESC 与时俱进并不断迎接新的挑战，但 ESC 始终坚守其使命——减轻欧洲心血管病负担。据 ESC 会议项目委员会主席 Keith Fox 教授介绍，本次大会的主题是“研究心脏与全身器官之间的相互作用（The HeartInteracting with Systemic Organs）”，因为疾病对患者的影响并不局限于一个器官或系统。由此大会致力于推动学界探究各个系统之间的关系，而不仅仅局囿于心血管领域。

ESC 稳定性冠脉疾病管理工作小组发布 2013 年稳定性冠脉疾病指南，更新内容主要包括以下 8 个方面（Eur Heart J. 2013年 8 月 30 日在线版）

☆扩大概念范畴，除以冠脉血栓形成为主要临床表现的急性冠脉综合征外，不同冠脉疾病演变阶段均归属该范畴。患者包括：（1）稳定性心绞痛及伴其他可能与冠脉疾病相关症状者，如呼吸困难；（2）伴已知闭塞性或非闭塞性冠脉疾病的症状性患者，治疗后无症状但需定期随访；（3）首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态者。

☆主要关注冠脉疾病诊断检查与预后评估。很多检查能够同时提供诊断及预后信息，提示疾病的严重程度，并评估患者预后。新指南还关注治疗策略对患者预后的意义。

☆深入讨论冠脉血运重建的作用，以及经皮冠脉介入治疗（PCI）及冠脉旁路移植术（CABG）对稳定性冠脉疾病这一低危人群预后的影响。

☆强调验前概率的重要性，并根据现有证据更新验前概率的估算方法，验前概率将影响诊断检查方法选择。此次修订的诊断及预后流程有助于简化临床决策过程，优化资源利用。

☆强调在导管室对冠脉疾病进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗为目的的实践操作流程。

☆稳定性冠脉疾病诊断及预后评估过程应综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能障碍及冠脉痉挛等因素。

☆注重生活方式干预与药物治疗，并对现有干预措施进行了充分讨论。新指南特别介绍了目前常用的伊伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪和雷诺嗪等药物，及极具应用前景的心脏康复、流感疫苗接种及激素替代疗法等新选择。

☆关注特殊亚组人群，如伴有低动脉血压或缓慢心率的稳定性冠脉疾病患者，以及女性、老年、糖尿病、慢性肾脏病和有血运重建病史的患者。

ESC/EASD 联合发布糖尿病、糖尿病前期合并冠心病指南

注重依个体特征决策强调整体管理模式

ESC 与欧洲糖尿病研究学会（ESAD）联合发布 2013 年糖尿病、糖尿病前期合并冠心病指南。新指南旨在用一种整体的方式，为如何预防和管理糖尿病对心脏、血管影响的相关问题提供最新信息及指导。工作小组主席Lars Ryden指出，新指南强调以患者为中心，建议放宽老年患者血糖控制目标；提出“简化诊断”应首选糖化血红蛋白或空腹血糖测试，仅在不确定时采用口服葡萄糖耐量试验；CABG 为首选血运重建策略。（Eur Heart J. 2013 年8 月 30 日在线版）

适度血糖控制 对于有多种合并症的老年患者应放宽血糖控制，若严格控制必须有明确治疗目标，因为严格降糖常与低血糖发生率增加、生活质量下降相关。另外，长期糖尿病自主神经病变患者感知低血糖的能力丧失，也应放宽血糖控制目标。

血运重建决策 FREEDOM试验显示，对于糖尿病合并复杂冠脉疾病者，CABG 疗效优于 PCI，包括置入药物洗脱支架。因此，新指南强调，采用CABG 进行完全血运重建优于PCI，术者应尽量使用动脉移植物。若患者更倾向选择 PCI ，医生应告知患者两种策略对中远期并发症甚至死亡发生率的不同影响。

【急性冠脉综合征】

TAO 研究 NSTE-ACS 患者应用奥米沙班得不偿失

之前公布的小规模Ⅱ期研究 SEPIA-ACS1 TIMI 42 显示，与肝素+ 依替巴肽（Eptifibatide）相比，静脉注射型 Xa 因子抑制剂奥米沙班（Otamixaban）可降低死亡 / 心肌梗死风险，且不增加出血风险。然而，ESC 年会上公布的 TAO 研究发现，对于拟行早期 PCI 的非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者， 奥米沙班不降低缺血性事件风险，且增加出血风险。（JAMA. 2013年 9 月 1 日在线版）

该研究纳入 13 229 例拟行PCI 的 NSTE-ACS 患者，随机分配至普通肝素 + 依替巴肽组或两个奥米沙班剂量组之一。中期分析选择剩余试验期间采用大剂量奥米沙班，即静脉推注 0.080 mg/kg 后静脉滴注 0.140mg·kg-1·h-1。结果显示，奥米沙班组与普通肝素 + 依替巴肽组主要疗效终点（7 d 全因死亡和新发心肌梗死复合终点）发生率无显著差异（5.5% 与 5.7%）；次要终点之间也无显著差异，包括手术血栓形成并发症；但奥米沙班组7 d严重（3.1%）或轻微（1.5%）出血事件发生率明显增加。

ACCOAST 研究 介入前给予 NSTE-ACS 患者普拉格雷增加出血风险

ACCOAST 研究显示，对于拟行血运重建治疗的 NSTE-ACS 患者，提前给予普拉格雷不减少严重缺血性事件且增加严重出血并发症。（N Engl JMed. 2013 年 9 月 1 日在线版）

研究纳入 4033 例患者，随 机 接 受 早 期 治 疗 或 标 准治 疗。 结 果 显 示， 两 组 7 d主 要 疗 效 终 点 无 显 著 差 异（HR=1.02）。 然 而， 无 论与 CABG 是否相关，早期治疗 组 TIMI 大 出 血 风 险 较 高（HR=1.90）； 与 CABG 无关的 TIMI 大出血、致死性出血事件发生率分别增加 2 倍和5 倍。此外，早期治疗也不降低 PCI 治疗患者的主要终点发生率，并增加 7 d TIMI 大出血风险。所有结果在 30 d 时再次得到验证。

PRAMI 研究

STEMI 患者：预防性干预非罪犯动脉或有益

研究显示，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在对梗死动脉行 PCI 的同时对其他非梗死动脉行预防性 PCI 可显著减少不良心血管事件风险。（N Engl J Med. 2013 年 9 月 1日在线版）

2008-2013 年，该研究共纳入英国 5 个中心的 465 例患者，其中 234 例患者随机接受预防性 PCI。2013 年 1 月，数据和安全监察委员会认为主要终点（心原性死亡、非致死性心肌梗死和难治性心绞痛复合终点）结果明显有利于预防性 PCI 组，建议提前终止试验。

平均随访 23 个月，预防性 PCI 组、未预防性 PCI 组分别有 21 例和 53 例患者达到主要终点，相当于预防性PCI 组主要终点相对风险降低65%、绝对风险降低 14%；心原性死亡、非致死性心肌梗死和难治性心绞痛相对风险分别降低 66%、68% 和 65%。

TASTE 研究

不支持 STEMI 患者 PCI 术中常规血栓抽吸

一项多中心、前瞻性、随机、开放标签研究发现，PCI术中常规应用血栓抽吸并不降低STEMI患者30 d死亡率。（NEngl J Med. 2013 年 9 月 1 日在线版）

该研究共纳入 7244 例拟行PCI 的患者，随机分为手动血栓抽吸+PCI组和单纯PCI组。结果发现，血栓抽吸 +PCI 组和单纯 PCI 组全因死亡率分别为 2.8% 和 3.0%（HR =0.94，P=0.63）， 心 肌 梗 死 复 发 所致 30 d 住院率分别为 0.5% 和0.9%（HR=0.61，P=0.09），支架内血栓形成发生率分别为 0.2% 和 0.5%（HR=0.47，P=0.06）；两组患者出院时的卒中和神经并发症发生率无显著差异。

【危险因素与保护因素】

影响心血管健康的日常生活因素

在 ESC 会议“日常生活”论坛，多位研究者报告了季节、天气、体力活动、音乐等因素对心血管风险的影响。

季节 对 7 个国家、10 万余例35~80岁患者的研究发现，血压、腰围和总胆固醇等心血管危险因素水平在冬季最高，在夏季最低。相较于冬季，夏季收缩压平均降低 3.5 mm Hg，腰围减小 1 cm，总胆固醇降低0.24 mmol/L。研究者认为，这可能解释了冬季心血管死亡风险高于夏季的原因。

气温与空气污染 对 2006-2009 年 在 比 利 时 32 家 PCI中心行直接 PCI 的 1.6 万例急性心肌梗死患者的研究发现，最低温度每下降 10℃，急性心肌梗死风险增加 7%；但心脏病发作与空气污染之间无关。

体力活动 一项芬兰研究发现，闲暇时间体力活动多可降低心肺功能差者的心脏性猝死风险，但对心肺功能强者无影响，表明心肺功能差可能是心脏性猝死的危险因素。与闲暇时间体力活动多、心肺功能强者相比，闲暇时间体力活动少、心肺功能差者的心脏性猝死风险增加1倍。研究者认为，运动训练和闲暇时间体力活动可能改善心肺功能，心肺功能差者应增加体力活动。

音乐 + 运动 一项研究将74 例 冠 脉 疾 病 患 者 随 机 分为单纯运动训练组、音乐 +运动训练组和单纯音乐组，疗程 3 周，并通过循环内皮功能标志物（一氧化氮）、非对称性二甲基精氨酸、对称性二甲基精氨酸和黄嘌呤氧化酶评价内皮功能。结果显示，音乐 + 运动训练组内皮功能改善最为显著。研究者认为，血管健康获益可能是因为听喜欢的音乐时大脑会释放内啡肽或内啡肽样化合物。