间歇性全身无力、手脚发麻、双下肢水肿2月——长海医院病例
病例简介
曹晶珠 邹大进
解放军第二军医大学附属长海医院内分泌科
病史特点
老年女性患者，73岁，因“间歇性全身无力、手脚发麻、双下肢水肿2月”于2008年11月入院。患者入院前2个月无明显诱因出现双足水肿、手脚发麻、阵发性全身麻痹，无发热，无恶心呕吐，无腹泻黑便，无咳嗽咳痰或咯血，无头晕头痛。在当地医院就诊，提示血钾3.02 mmol/L，葡萄糖7.52 mmol/L，游离T3 17.87 pmol/L， TSH 0. 03uIU/ml， 予补钾等对症治疗(具体不详)，症状未见好转。11月初在常州医院就诊，复查血钾2.36 mmol/L，白蛋白26g/L，静脉及口服补钾及白蛋白后仍未见好转。一般情况可，大小便正常。既往史：30岁时曾患肝炎(具体不详)，有风湿性关节炎病史5年，10年前胆囊切除。无药物过敏史。个人史、家族史均无特殊。
体格检查
T：36.7°C，P：98次/min，R：18次/min，BP：110/70 mmHg。卧床，神志清，精神可，发育正常。神志清，精神可，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染或色素减退，无黑棘皮，无痤疮，口唇周围可见1cm左右的胡须长出，其余部位未见体毛增多。 无满月脸、水牛背，无向心性肥胖。浅表淋巴结未及肿大。甲状腺未触及明显肿大。双肺呼吸音粗，双下肺未闻及湿性啰音。心界不大，心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢中度水肿。四肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
实验室检查
( 2008-11-18) WBC 5.20×109/L，GRAN % 90%，HGB 100g/L，PLT 67 ×109/L；
( 2008-11-22) WBC 4.55×109/L，GRAN % 89%，HGB 84g/L， PLT 72 ×109/L；
尿常规：蛋白阴性，葡萄糖3.0mmol/L
粪常规+隐血：均阴性
(2008-11-19)白蛋白26 g/L，乳酸脱氢酶444U/L，葡萄糖 6.5mmol/L，肌酐 48umol/L；
(2008-11-25)白蛋白26 g/L，乳酸脱氢酶440U/L，葡萄糖 7.5mmol/L，肌酐 46umol/L；
(2008-11)每日监测血钾2~3.5mmol/L，血钙1.74mmol/L (2.15~2.62)，PTH 217pg/ml；24h尿量2300ml， 尿钾57.5mmol/L，尿钙3.86mmol/L， 尿钠、尿氯未见异常。
甲状腺功能：FT3 3.85 Pmol/L， FT4 26.9 Pmol/L，TSH 0.005m IU/L；
TG，TPOAb，TGAb均无明显异常；
皮质醇：8:00>60.4µg/dl(8.7-22.4)，16：00>60.4µg/dl(0-10)，0：00>60.4µg/dl；
ACTH：231pg/ml(7.2-63.3)
醛固酮： 立 180 ng/L (80-370)， 卧 180 ng/L(30-200)
肾素： 立 0.76 ng/ml/h(0.93-6.56)， 卧 0.96 ng/ml/h(0.05-0.79)
血管紧张素Ⅱ： 立 47.6 ng/L(55.3-115.3)， 卧 0.83 ng/L( 0.05-0.79 )
性激素：GH、LH、FSH、PRL、T均正常范围，DHEAS 587.2µg/dl， 明显升高
BNP： 127pg/ml(0-80)， 肌钙蛋白：<0.05µg/L；
肿瘤指标：CA125 183.7u/ml(0-40)，CA199 38.15u/ml(0-37)
CA153、CEA、SCC鳞癌相关抗原均正常
相关免疫指标：正常
血气分析：代谢性碱中毒
影像学检查
1. (2010-10-25，外院)腰椎MRI:C4/5，C5/6，C6/7椎间盘突出，颈椎退变；L3/4，4/5，L5/S1椎间盘突出；骶管囊肿；
2. (2010-10-29，外院)颅脑MRI:双侧半卵圆区、双侧基底节区多发缺血腔隙灶；
3. (2010-10-30，外院)心脏彩超：主动脉粥样硬化，斑块形成；左心房稍大；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣返流；肺动脉高压；左室舒张功能减低；
4. (2010-11-4，外院)心电图：窦性心律(75次/分)，ST-T改变；
5. (2008-11-4，外院)胸片: 两侧慢支改变，两下肺盘状肺不张，左侧少量胸腔积液；
6. (2010-11-4，外院)腹部超声：肝内胆管胆盐结晶；胆囊切除术后，胆道未见扩张；脾肿大；胰腺未见异常；腹腔未见明显积液
7. (2010-11-10，外院)胸部、上、中、下腹部平扫+增强：
双肺炎症病灶可能，双侧胸腔积液，慢支、肺气肿改变；
双侧结节性甲状腺肿；双侧肾上腺增生可能性大，转移不除外；
肝右叶囊肿、双肾囊肿；脾肿大；膀胱、子宫及附件大小形态、密度均未见异常；盆腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结影及积液；
8. (2010-11-11，外院)24小时动态心电图：窦性心律；房性早搏767次，短阵房速10次；ST-T改变；
9. (2010-11-24，我院)胸部CT增强:右上肺团块状影，办两肺多发结节，考虑肺癌转移可能性大；胸腺薄层CT增强：未见异常。
关键词:
|
问题 1 该患者的诊断？
答案：
1. 低钾血症；
2. 异位ACTH综合症；
3. 甲状腺功能亢进症；
4. 双肺占位性质待查。
治疗
1. 补钾治疗：10%枸橼酸泌钾30ml，3/日，口服，微泵静脉补钾每日6~9g；
2. 补白蛋白：20%人血白蛋白50ml，1/日，静滴；速尿20ml，静推，白蛋白输注后；
3. 利尿：螺内酯40mg，3/日，口服；
4. 改善心肌血供：欣康40mg，1/日，口服；麝香保心丸，2粒，3/日，口服；倍他乐克25mg，2/日，口服。
讨论
1. 该患者以四肢麻木、乏力起病，补钾后反复查血钾仍偏低，暂排除摄入不足的病因，丢失过多排除胃肠失钾(长期大量呕吐、腹泻、胃肠引流)等因素，着重考虑肾性失钾可能。查24小时尿钾132.25mmol/L，符合肾性失钾诊断标准(血钾<3.5，尿钾>25mmol/d，<3.0，尿钾>20mmol/d)。
2. 肾性失钾的原因有：(1)、肾脏疾病：肾小管酸中毒(药物、干燥综合症)，急性肾衰尿期，慢性肾炎或肾盂肾炎，尿路梗阻解除后多尿；(2)、肾上腺皮质激素分泌过多：原发性醛固酮增多症、库欣综合症、肾动脉狭窄所致的高肾素状态；(3)、排钾利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、乙酰唑胺；(4)渗透性利尿：糖尿病、甘露醇；(5)补钠过多：肾小管交换钾过多；(6)某些抗生素的使用：如青霉素、庆大霉素。该患者2次查尿PH值>6.0，但血气分析呈代谢性碱中毒，免疫指标均阴性，排除肾小管酸中毒。多次查肌酐正常，无慢性或急性肾脏病史，排除原发性肾病引起的失钾。
3.完善肾上腺相关激素后发现皮质醇 8:00、16:00、0:00 均>60.4µg/dl(8.7-22.4)，ACTH也明显升高，醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ无明显异常，性激素中DHEAS明显升高，考虑垂体或异位分泌ACTH增多，继而皮质醇分泌增多导致肾脏大量排出血钾。结合肿瘤指标及胸部CT上胸部占位短期增大明显，合并重度低蛋白血症，考虑异位ACTH综合症可能性大。
4. 低钾的病因还有细胞外钾转移至胞内：(1)周期性麻痹：甲亢、家族性、特发性周期性麻痹；(2)碱中毒：PH每升高0.1，血钾下降0.7mmol/L；(3)同时大量补充葡萄糖及胰岛素；(4)应激致肾上腺分泌增多： 颅脑外伤、严重烧伤、心肺复苏等。该患者在外院及我院查甲状腺功能均提示甲状腺功能亢进症，也是导致低钾的病因之一。
5. 异位ACTH综合征(EAS) 是由于垂体以外的肿瘤组织分泌过量有生物活性的促肾上腺皮质激素(ACTH)，刺激肾上腺皮质增生，产生过量皮质类固醇引起的临床综合征，占Cushing综合征患者总数的5%~10%。
6. 按临床表现分为显性和阴性2大类。显性异位ACTH肿瘤临床特点：生长速度快，体积大，容易被各种影象检查所发现；分泌ACTH量多，血皮质醇水平很高，双侧肾上腺增生明显；高皮质醇血症引起的高血压、低血钾碱中毒、水肿、肌无力和肌萎缩可以很严重。低血钾常常是病人死亡的直接原因；肿瘤的自然病程短，没有足够的时间表现出库欣综合征的各种典型表现。隐性异位ACTH肿瘤临床特点：恶性程度低，肿瘤体积小，生长速度慢，不易被各种常规的影像诊断技术发现；自然病程很长，肿瘤本身造成的危害不大，于是肿瘤分泌的ACTH就会引起库欣综合征的各种典型表现 ，如向心性肥胖向心性肥胖(腹部脂肪堆积，四肢瘦小)，满月脸，水牛背，多血质、宽大紫纹等。
7. 病因主要有：肺癌(小细胞性，燕麦细胞性)、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞癌、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺髓样癌、其它: 卵巢，睾丸，前列腺，胃，阑尾等。
8. 确诊试验：(易位ACTH综合症和库欣病)，(1)大剂量地塞米松抑制试验：前者大多数不被抑制，少数可被抑制；而后者，80%可被抑制，20%不被抑制；(2)CRH兴奋试验：静注CRH(人工合成羊CRH 100μg或1μg/kg体重)前者血ACTH水平升高不明显，后者升高明显； 岩下静脉血和外周静脉血ACTH水平的比值(IPS/P)。
9. 定位诊断：胸片、胸部CT或MRI、胸腔镜和纵隔镜 、腹部CT(胰腺、肾上腺、肝、腹膜后应重点搜索)、全身PET-CT(异位ACTH分泌瘤无所不在) 。
10. 治疗措施：(1)根治性切除异位肿瘤预后较好：其中支气管类癌的治疗效果最好；胸腺类癌疗效较差：主要因为肿瘤大，淋巴结转移较多，和心脏大血管关系密切，难以手术彻底切除，手术后局部放疗加药物治疗使病人的存活时间明显延长；(2)未明确定位可行双侧肾上腺次全切除术后糖皮质激素替代治疗；(3)生长抑素类似物octreotide可抑制类癌细胞ACTH的分泌，使血皮质醇水平下降。
参考文献
1. Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell hyperplasia: an unusual cause of cyclical ectopic adrenocorticotrophic syndrome. Cameron CM, Roberts F, Connell J, Sproule MW.
2. Ectopic ACTH syndrome revealed as severe hypokalemia and persistent hypertension during the perioperative period: a case report. Kishimoto S, Hirota K, Segawa H, Fukuda K. J Anesth. 2010 Nov 4. [Epub ahead of print]
3. The clinical features of ectopic ACTH syndrome: a report of 16 cases].Yang Y, Li CL, Mu YM, Tian H, Lu JM, Pan CY. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2010 Jul；49(7):606-9. Chinese.
4. Clinical features and management of ectopic ACTH syndrome at a single institute in Japan. Doi M, Sugiyama T, Izumiyama H, Yoshimoto T, Hirata Y. Endocr J. 2010；57(12):1061-9. Epub 2010 Nov 9.
5. Resistant hypertension in an aged woman presenting with clinical features simulating ectopic ACTH syndrome--response spironolactone--.
6. Harada E, Yasue H, Mizuno Y, Morikawa Y, Nakagawa H, Semba F, Yoshimura M, Saito Y. Intern Med. 2010；49(20):2235-9. Epub 2010 Oct 15.
|
