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北大医院事件引发的思考——临床实践的风向标

2009-11-18 【发表评论】
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讨论嘉宾
 
卫生部新闻发言人

毛群安

吉林省肿瘤医院院长

程   颖

北京朝阳医院急诊科主任

李春盛

河南省胸科医院心内科主任

关怀敏

宜昌市第一人民医院骨科主任

杜远立

北京同仁医院心血管中心

史旭波

大连大学附属中山医院

王若雨

医院代理律师、北京华卫律师事务所

郑雪倩
 
近期，“北大医学教授惨死北大医院”的新闻事件（以下简称北大医院事件），再一次把医卫界推向舆论的风口浪尖。在铺天盖地的报道中，有的明显一边倒，这样的报道所透露出的信息无非是，北大医院是一家“草菅人命”的医院。
 
报道发出当天，我国上百家知名医院的院长正好在上海参加会议，没有人组织、没有人提议，结果会上会下院长们所讨论的话题自然不自然就转到了这个问题上。一名院长的感叹尤让在场的院长和医生感同身受“多少正面的报道、医改中对医务人员的肯定，都抵不上这一报道的影响，医务人员的形象再一次跌入谷底”。
 
社会在接受、评判这些信息时，其心情亦不能不说是复杂而纠结的：如果果真像一些媒体所报道的那样，我国最高学府的医院尚且如此，那么以后我们该把生命和健康托付给谁？  
 
如今，社会、媒体对这一问题的看法已随着卫生行政部门的表态开始变得理性。事件的孰是孰非，我们不想做太多评判。但这一事件对临床工作、对实习医生临床实践以及对整个医卫界的影响，却是我们无法回避的。本报在医师网所开展的一项小调查中，我们亦可看到这一事件对医生们的影响之大。
 
心肺复苏并发症不可避免
 
患者家属强调，患者是由于“心肺复苏，引起心脏、肝脏破裂导致呼吸循环衰竭，导致死亡”。
 
对此，郑雪倩律师指出，心肺复苏并发症在临床上是不可避免的，况且通常半个小时的按压抢救，在本案中持续了两个多小时，因此心脏和肝脏的破裂是由心肺复苏引起的并发症。
 
李春盛教授也认为，对心跳和呼吸已经停止，即处于临床死亡状态的患者实行心肺复苏，就是希望人为地让患者的心脏泵血，建立循环。然而，要想实现循环有效建立甚至“起死回生”，心肺复苏时的胸外按压就必须达到一定的力度和强度。而由此产生骨折等并发症是较常见的，各种版本的教科书上亦有记载。报道提到，医生心肺复苏按压实行了两个多小时，原则上时间越长，产生并发症的可能性越大。如果医生要为每一个出现并发症的患者负责，将会打击临床医生进行心肺复苏的积极性。
 
“在抢救过程中，是按医学标准执行，还是遵循患者家属的意见，对医生来说是一个两难的选择。”杜远立指出，以心肺复苏来说，医学上的要求是按压半个小时，而该事件中，医生听从家属的要求按压了两个多小时，这是无法拒绝的，否则医院的指控可能还会多一项内容，那就是“医方没有尽力抢救患者”。因此在临床实践中医生常常左右为难，但基本上都是按照患者家属的要求做的。
 
本报的调查结果也显示，出于担心被投诉、迎合患者家属意愿等方面的考虑，10%的医生在临床抢救中，心肺复苏时的心胸按压的按压力度、按压时间的把握完全是按照家属的意愿行事的，即“只要家属要求抢救，就会一直抢救下去”；选择按教科书的标准行事的占27%，63%的被调查者会依照临床情况决定（见图1）。
 
 点击看大图
 
图1   临床抢救、心胸按压，您会按照哪种方式行事
 
脊柱术后抗凝尚无定论
 
手术后没有给患者使用抗凝剂，造成患者最终死于肺栓塞，是患者家属质疑医院的主要问题之一。
 
郑雪倩指出，我方认为患者肺栓塞是术后并发症，医院在诊疗过程中是否存在过错，应进行医疗事故鉴定，由专家来评判。
 
她进一步指出，骨科的教科书和指南并没有把脊柱手术必须使用抗凝药作为常规标准。也就是说，是否使用抗凝药，目前在医学上是有争议的。因此医院没用抗凝药并不违规；反之，如果有明确规定该用而医院没有用，则也应由临床专家来评判，而非双方当事人主观臆断。
 
杜远立指出，尽管媒体报道的是北大医院，但这相当于一个风向标，影响的是整个医疗行业。
 
“外科各种手术都一定程度存在术后并发深静脉血栓、最后发生肺栓塞死亡的风险。由肺栓塞所导致的死亡，目前位居外科手术后非预期死亡的第一位原因。”史旭波指出，各国都很重视术后预防和规避这类风险，但从国内外大量资料来看，脊柱术后抗凝不是一个常规的推荐。虽然也有专家建议使用，但目前争议很大，总体意见倾向于不进行抗凝治疗，只对个别高危患者使用。
 
对这一事件，本报调查结果显示，50%的被调查者认为医院“有些小毛病，但不是死亡的主要原因”；29%的人认为“没有过错，完全是媒体炒作”；仅有21%的人认为“有过错，并且和患者的死亡有直接关系”（见图2）。
 
 点击看大图
 
图2   医院在治疗方面是否存在过错
 
实习医生临床实践不违法
 
患者家属强调，抢救的主治医生是没有行医资格的在校学生，属于非法行医。
 
李春盛认为，医学生做心肺复苏很正常，不违反诊疗常规。原则是有临床经验，有带教能力的执业医生在旁对其进行指导。在美国，普通人也可以做心肺复苏，这大大降低了一些心跳骤停患者的死亡率。在国内，由于心肺复苏普及率不高，一些发病初期的病人由于得不到及时救治而丧失复苏的机会。对于医学生来说，在校期间都接受过抢救等相关课程的专业培训，并非没有任何演练就抢救危重病人。医学是有风险的，不是必然能够达到一定的效果，如果都用必须和自然科学的方法来评价和要求医学，显然不切实际。
 
杜远立也认为，目前我国对于实习生的管理制度是合理的，实习医生虽然没有执业医师证，但可以在上级医师指导的情况下参加医疗活动，是正常的。
 
卫生部则及时发表公告指出，医学临床学习和实践活动是医学教育教学的重要组成部分。严格意义上说，医学生和试用期医学毕业生在医疗机构的临床实践活动是医学教育中的临床实践活动，而非正式的行医。且我国刑法对于“非法行医”的具体界定，不包括医学生和试用期医学毕业生从事临床实践活动。
 
关怀敏还指出了一个几乎为行业共识的问题，那就是很多进修医生和研究生、博士生，他们已经获得医师资格，再次上学实际上是边工作边学习，如果将他们的行为也算作非法行医，那是不公平的。
 
在本报的调查中，14%的被调查者认为完全是医生的责任；20%的医生认为国家对医生的继续教育不到位，使得医生对其他科的疾病认识不足；66%的医生认为完全是媒体的恶意炒作（见表）。
 

医生的责任

14%

国家医生继续教育不到位

20%

完全是媒体的恶意炒作

66%
 
表   您认为在此次事件中，主要的问题和责任是什么？
 
临床实践规范常常被曲解
 
实际上，对于实习的临床规范，卫生部和教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》中有十分具体的规定，“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”；“试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务”；“医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件”。
 
一位临床医生告诉记者，“问题在于患者常常有意无意地曲解‘医学生和实习医生必须在老师和医师指导下才能从事临床实践活动’，其实他们的目的很简单，就是希望就医时不要碰上实习医生。然而，要让带教老师事无巨细地指导实习医生即不可能，也无必要。因此，只有重要诊疗活动，医师才会亲自指导。”
 
关怀敏认为，实习生可以在老师的带领下从事部分工作，尽管如此，他们所能学到的东西十分有限，无法在有限的实际操作中获得技能的快速提升，这就是矛盾所在，应该反思现有的制度是否完善。例如以后是否可以考虑进行多渠道的考核，如果已经具备行医资质，曾经有临床工作经验或者通过医院考试的，相关部门是否可以允许其提前获得医师资格。
 
程颖指出，“为实习医生成长提供机会和培养环境是应该的，但加强在培养过程中的监管尤为重要。尤其是带教老师，要确保患者得到医院治疗水准相当的医疗服务，这对带教老师来要求更高。”
 
杨叔禹疾呼，医疗上有失误尽可以追究，但切忌对临床实践产生不良影响。因为实习医生只有在临床一线为患者服务，特别是在抢救重危复杂疑难疾病时才能得到大的锻炼，临床本领才能快速提高。正因为如此，医学教育不能把医学生排除在临床之外，而应通过规范、严格的管理来做好工作。
 
在本报的调查中，50%的医生认为此事件会给实习生造成非常大的打击，以后几乎不能参与临床活动了；46%的被调查者认为在相关政策的引导下，实习生还是可以获得一些实践机会；仅有4%的人认为基本没有什么影响（见图3）。
 
 点击看大图
 
图3   对今后实习生临床实践的影响
 
编后
 
我们不得不说，“北大医院事件”是一个非常特殊的事件，又可谓是一个具有标本意义的事件。关于术后该不该用抗凝药，有哪些可借鉴的经验？以后医院在对待实习生临床实践的问题上，到底该如何做？尤其是本来有限的实践机会会不会因此终结？以及从这个事件中透露出的鉴定二元化、外行鉴定内行、到底何为非法行医等问题，我们将继续展开讨论，期待您的参与。
 
——引自《医师报》

学科代码:
心血管病学
关键词:
2009/12/10 22:38:26
dazhue 说：
这件事当然可以从不同角度来看。从我本人一名研究生实习生的角度来说，这件事再次给全国所有医院的临床带教工作敲响警钟。临床带教的严谨性、重要性、实践性、学习性等等关系病人切实利益的重要方面和属性被种种所谓工作繁忙、基础科研、发表论文甚至非业务琐事肆意搁置和荒废。临床带教的所谓“放手不放眼”，我试问名牌大学包括北大医院的专家们，你们扪心自问，你们真做到了吗？如果教学医院都不重视临床、不重视临床带教，中国的医学教育危矣。这样的医学教育产出的产品不出事才怪！
2009/12/10 0:49:38
挥戈落日 说：
离开事件本身，我认为媒体的这种恶意炒作是不负责任的，有的媒体甚至不顾事件本身而恶意的歪曲和捏造一些所谓的噱头来引人瞩目。它们人为地制造了一个混乱的环境让是非曲直变得模糊不清，让受害人本身有口难辩，让已逝的人和活着的人都长久的受罪，谣言应当止于智者，回首历史，正是这种不负责任的哄闹与议论让许多本来应该可以避免的悲剧发生，医学是一门严谨的学问，是非曲直可以得到较为客观的评价，但是如果媒体从中不辨真伪的鼓噪的话，可能会造成“假作真时真亦假”的悲剧。

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