黄峻：中国“急性心衰诊断和治疗指南”发布

南京医科大学附属第一医院    黄峻

 

“急性心力衰竭诊断和治疗指南”借鉴了国外相关指南的经验，包含了这一领域内最新的观念和理念，同时肯定和推荐了我国学者处理急性心衰的经验和近几年我国制定、修订的相关指南和共识意见。其主要内容不仅城市大医院的医生可以应用，而且基层医疗单位的一线医生亦可接受和乐意应用。

 

分类和诊断：简单且易于掌握

 

临床类型  根据急性心衰病因、诱因、血液动力学及临床特征作出分类（表1）。

 

 

急性左心衰的临床表现  包括基础心血管疾病的病史和表现、各种诱发因素、早期临床表现（如原因不明的疲乏和运动耐力降低、心率增加和气急）、急性肺水肿和心原性休克的表现。

 

实验室和辅助性检查  包括心电图；胸部X线；超声心动图；动脉血气分析；常规实验室检查项目（如血常规、血生化等）；心衰的生物学标志物，包括B型利钠肽（BNP）/N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）；心肌坏死标志物包括心肌肌钙蛋白或T或I（cTnT或cTnI）；肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）等。

 

病情严重程度分级  分级方法主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无需血液动力学监测，适合一般门诊和住院患者的床边分析（表2）。从Ⅰ~Ⅳ级病情逐渐加重，病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。

 

 

鉴别诊断：强调特征检查

 

急性左心衰  对于可疑病例应先根据上述左心衰的临床表现、实验室和辅助性检查，作出初步诊断。仍有怀疑者，应检测BNP/NT-proBNP。如BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜400 ng/L，心衰可能性很小，阴性预测值为90%；如BNP＞400 ng/L或NT-proBNP＞1500 ng/L，心衰可能性很大，阳性预测值为90%。急诊就医并伴明显气急、临床难以确定气急原因系由于呼吸系统疾病，或急性心衰者，如这两个指标正常或偏低，几乎可以除外急性心衰。

 

急性右心衰  此类患者常需根据病因和临床表现作出诊断，多见于三种情况：（1）右心室梗死伴急性右心衰：有右心室梗死的心电图和超声心动图改变，伴典型症状如低血压、颈静脉充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。（2）急性大块肺栓塞伴急性右心衰：有骤发的呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咯血痰、皮肤湿冷、休克和晕厥，可伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低和肺动脉区杂音。（3）右侧心瓣膜病伴急性右心衰：主要有右心衰表现。

 

药物治疗：遵循路径治疗时还应注意个体化

 

初始治疗  初步诊断后即可开始，包括采半卧位或端坐位、四肢轮流绑扎、吸氧（鼻导管或面罩），并静脉给予呋塞米（或其他襻利尿剂）、吗啡、毛花苷C（西地兰）、氨茶碱或其他支气管解痉剂等。

 

进一步治疗  如病情未能控制，应选择应用血管活性药物，包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物（表3），主要评估指标为收缩压、肺淤血状态和血液动力学监测。根据病情需要还可采用非药物治疗方法，如主动脉内球囊反搏术、无创性或气管插管呼吸机辅助通气，以及血液净化治疗等。

 

 

常用血管活性药物  ①血管扩张剂有硝酸酯类，包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯（Ⅰ类，B级）；硝普钠（Ⅰ类，C级）；rhBNP（Ⅱa类，B级）和乌拉地尔（Ⅱa类，C级）。②正性肌力药物有洋地黄类，主要为毛花苷C（Ⅱa类，C级）；多巴胺（Ⅱa类，C级）；多巴酚丁胺（Ⅱa类，C级）；磷酸二酯酶抑制剂，如米力农、氨力农（Ⅱa类，C级）；左西孟坦（Ⅱa类，B级）。缩血管药物主要为去甲肾上腺素。

 

在这些药物中有两种为近几年才开始应用于临床的新药：①rhBNP，属内源性激素物质，与人体产生的BNP相同。国内制剂名称为新活素，国外同类药名为奈西立肽。②左西孟坦，为钙增敏剂，尤适用于冠心病所致急性心衰。

 

动态评估  应根据各种检查方法和病情演变，进行多次和动态评估，包括基础病变、诱因、病情严重程度和分级、治疗效果，以及估计预后。其中BNP/NT-proBNP是一个有用的指标，与基线水平相比，治疗后下降≥30%，提示治疗有效；如未下降或下降幅度不够，甚至继续升高者，提示治疗效果不佳，即便病情已趋稳定，仍需加强治疗。

 

非药物治疗：心衰治疗的有效支撑

 

主动脉内球囊反搏术适用于急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克、伴血液动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血伴顽固性水肿等，且不能由药物治疗纠正的患者。

 

气管插管和人工机械通气应用指证为心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。

 

血液净化治疗可用于急性心衰患者伴有高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿且对利尿剂抵抗，或伴低钠血症（血钠＜110 mmol/L）且有相应临床症状，或伴进行性肾功能减退，血肌酐水平＞500 μmol/L。

 

此外，急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，亦可采用心室机械辅助装置如体外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室辅助泵等。

 

综合干预：基础疾病和合并症

 

应积极治疗患者的基础疾病。伴缺血性心脏病者应采用抗血小板、抗凝、改善心肌缺血和他汀类药物，并应积极考虑血运重建治疗（PCI或CABG）。高血压所致的急性心衰患者，病情较轻者可在24～48 h内逐渐降压；病情重且伴肺水肿者应在1 h内将平均动脉压较基线水平降低≤25%，2～6 h降至160/100～110 mmHg，24～48 h内使血压降至正常。基础病为心瓣膜病者应采用介入或外科手术，进行矫治。

 

急性心衰患者还应注意常见的一些合并症，如肾功能衰竭、肺部疾病，应予积极的相应治疗。临床急性心衰伴各种心律失常很常见。窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房速伴房室阻滞，其处理以减慢心室率为主。新发房颤者心室率加快，加重血液动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，有条件应立即电复律（Ⅰ类，C级）；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，可应用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律（Ⅱa类，C级）。频发或联发室性早搏者，应着重抗心衰治疗，酌情补钾、补镁，一般不用抗心律失常药物。

 

随访和患教：一个不能少

 

对患者应包括每1～2个月一次的一般性随访和每3～6个月一次的重点随访。重点随访应包括心电图、血生化检查、BNP/NT-proBNP检测，必要时作胸部X线和超声心动图检查。

对患者的教育十分重要，可以显著提高防治效果和改善预后。内容包括：①让患者了解心衰的基本症状和体征，熟悉有可能反映心衰加重的一些临床表现；②掌握自我调整基本治疗药物的方法；③知晓应避免的诱发或恶化情况等。

 

——引自《医师报》