立即登录 | 免费注册
学科分类： 全部学科 | 内科学 | 心血管病学 | 内分泌学与糖尿病 | 神经病学 | 消化病学 | 呼吸病学 | 肿瘤学 | 妇产科学
疾病中心： 高血压 | 冠心病 | 心力衰竭 | 心律失常 | 脂肪性肝病 | 糖尿病 | 卒中 | 慢性阻塞性肺病 | 子宫内膜异位症 | 乳腺癌 | 肺癌 | 结直肠癌
搜 索
当前位置：医药资讯 > 医学资讯内容

童南伟等：关注药物的心脑血管风险 保证安全降糖

2009-09-29 【发表评论】
打印| 推荐给好友

四川大学华西医院内分泌科 童南伟 江丽  

在中华医学会第八次全国内分泌学学术会议上，中日友好医院杨文英教授报告了最新的全国糖尿病流行病学调查结果。这次调查结果表明，我国人群糖尿病患病率的增长令人震惊。在同时进行的多代谢异常发病率的调查结果也不容乐观。为了更好的推动内分泌学领域的学术交流，加强我患者慢病防控，特此开辟内分泌学专栏以飨读者。
 
糖尿病患者的血糖控制是否理想与以后心肌梗死、脑卒中的发生率和死亡率密切相关。UKPDS研究显示，HbA1c每降低1％，心肌梗死发生率就下降14％；STOP-NIDDM 研究显示，糖耐量减低人群控制血糖就可降低心血管事件发生率。2007年欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究会（ESC/EASD）联合指南也明确指出，接近正常的血糖水平（HbA1c≤6.5%）能显著降低大血管并发症。因此，严格控制血糖就显得尤为重要。目前，临床上控制血糖的药物种类较多，在应用其降糖的同时，这些药物对心脑血管可能产生的不良影响也必须关注。
 
低血糖
 
低血糖是糖尿病患者降糖治疗过程中最常见的不良反应，胰岛素是引起低血糖最多的降糖药，因此一旦使用就必须严格监测血糖，尽量减少低血糖的发生。美国糖尿病学会（ADA）提出低血糖诊断标准为血糖≤3.9 mmol/L（70 mg/dl）。
 
短暂的低血糖即可引起脑功能紊乱，如果长时间未能得到及时纠正，就会导致神经细胞永久性损伤。大量研究还表明，低血糖会增加心血管事件发生的风险。2000年发表于《Circulation》的一项入组4万多例患者的前瞻性队列研究显示，与空腹血糖在4.44～6.05 mmol/L的患者相比，空腹血糖<3.89 mmol/L的患者心血管疾病死亡率增加3.3倍，全因死亡率增加2.4倍；而血糖为3.89～4.43 mmol/L的患者，心血管疾病死亡和全因死亡风险也分别增高2倍和1.8倍。这提示血糖水平在达到低血糖诊断标准前，就已经对心血管造成损伤。另外，多项研究表明，低血糖还会增加不同程度冠状动脉性心脏病患者的死亡率，这可能由于处于低血糖状态时糖尿病患者心肌缺血加重所致。
 
ACCORD、ADVANCE、VADT 研究是旨在评价强化治疗5年左右对长病程糖尿病大血管病变的益处的研究，但结果显示强化降糖治疗增加低血糖事件发生率，且推测患者大血管病变无显著改善与低血糖有关。
 
Kosiborod 等对1687例住院急性心肌梗死（AMI）患者血糖控制与死亡率的分析研究显示，住院期间持续高血糖可增加患者死亡率外，低血糖（低于70mg/dl）也使AMI患者死亡率增加。在另一项对713例合并糖尿病的急性冠状动脉综合征（ACS）的患者住院期血糖分析显示，低血糖同样增加患者2年全因死亡率。其中原因可能是由于低血糖会加重或促进糖尿病患者心肌缺血所致，另外低血糖时儿茶酚胺等升糖激素的增加也不利ACS患者的预后。其他研究还显示低血糖使糖尿病患者心率加快，诱发心律失常以及心肌缺血、心绞痛。
 
基于低血糖对患者心脑血管的不良影响，这就尤其要求临床医生对于无感知或无症状性低血糖引起高度重视，以免造成严重临床后果。
 
心肌缺血与心律失常
 
心肌细胞上存在ATP敏感的钾通道，此通道开放能保护缺血心肌，即缺血预适应效应。胰岛素促泌剂可能干扰心肌细胞上ATP敏感的钾通道，降低心肌缺血预适应能力，在心脏病急性发作期用此类药物，有增加心肌缺血的可能。某些磺脲类药物如优降糖可产生此类作用。
 
一些研究还显示磺脲类药可影响心肌兴奋性，使有缺血心肌复极延迟，诱发心律失常；磺脲类药物还可使急性心肌梗死时心电图表现ST段抬高降低，T波高峰延迟，降低心电图诊断急性心肌梗死的敏感性。
 
2009年ADA年会上公布的一项丹麦登记队列研究，旨在探讨多种降糖药物与心血管死亡风险的关系。结果表明，在1 00 206例接受口服降糖药的糖尿病患者中，以二甲双胍为参照，瑞格列奈、格列齐特和阿卡波糖的心血管疾病死亡风险均无显著差异，而格列本脲、格列美脲、格列吡嗪和甲苯磺丁脲心血管疾病死亡风险显著增高。这提示不同的磺脲类药物对心血管疾病的影响可能存在差异，但尚需进一步探索。
 
DIGAMI 2研究对1253例可疑心肌梗死的糖尿病患者胰岛素强化治疗对预后的影响研究发现，急性期和长期胰岛素治疗并不降低糖尿病心肌梗死后的生存率以及再次梗死和脑卒中的发生。
 
心力衰竭
 
水钠潴留也是体重增加的一个潜在因素，胰岛素和噻唑烷二酮（TZD）均可引起水钠潴留。水钠潴留则血容量增加，发生心力衰竭的风险就会增加。
 
胰岛素影响Na+-K+-ATP酶，使钠储留，肾小管水钠重吸收增加。一项胰岛素对慢性心力衰竭（CHF）影响的研究表明，它可使外周血流再分配，轻微增加心输出量和减慢心率。另一项对入组132例有糖尿病史的进展心衰患者的研究中，43例用胰岛素治疗，89例用其他降糖药，结果表明胰岛素治疗组1年生存率是62.1%，非胰岛素治疗组1年生存率是82.8%，这提示胰岛素治疗可增加有糖尿病史的进展心衰患者死亡率。
 
TZD单一用药时水肿发生率为3%~5%，与其他降糖药联合应用时水肿发生率更高，尤其与胰岛素联合应用。在TZD临床试验中，单用罗格列酮引起慢性心力衰竭的发生率<1%，与磺脲类、双胍类联用时CHF发生率与安慰剂相似，而与胰岛素连用时，CHF发生率增加1%~2%。吡格列酮也是相似结果。尽管TZD引起慢性心力衰竭的发生率低，但已用胰岛素治疗的患者加用较大剂量TZD，心力衰竭发生率就明显增加。因此，2007年ESC/EASD糖尿病指南建议参照NYHA心功能分级，TZD可用于Ⅰ~Ⅱ级轻度心力衰竭的患者，而禁用于Ⅲ~Ⅳ级心力衰竭患者。
 
乳酸酸中毒
 
对双胍类造成的乳酸性酸中毒相关因素分析显示，肝肾功能不全、心力衰竭、休克、酸中毒及上述疾病的易感者易发生。存在低氧状态的患者，如心功能不全、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病患者，缺氧状态下体内葡萄糖无氧酵解增加，产生大量乳酸，加之双胍类药物抑制肝脏对乳酸摄取，使乳酸在体内蓄积导致乳酸性酸中毒，严重者可致死亡。通常在应用二甲双胍时，只要严格掌握应用指征，一般不会出现乳酸酸中毒。
 
因此2007年ESC/EASD糖尿病指南指出，严重心肺疾病患者慎用双胍类药物。 2009年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病临床建议指出，不稳定性和住院的慢性心力衰竭患者禁用二甲双胍。
 
LDL升高
 
一项小样本Meta分析显示，罗格列酮明显增加心肌梗死发生率和心血管原因的死亡率，研究者推测可能是由于其升高低密度脂蛋白（LDL）而致心血管风险增加。ADOPT研究也表明罗格列酮可使LDL明显升高。
 
最近公布的RECORD研究发现，与磺脲类、二甲双胍相比较，罗格列酮并未增加缺血性心血管疾病，但仍有学者持有不同意见，认为这项研究存在一些缺陷，罗格列酮组加用他汀类药物患者所占比例较大，从而使试验结果存在偏倚。
 
虽然目前FDA及欧洲共同体药物评审委员会（EMEA）并未确认TZD增加缺血性心血管疾病风险，但临床医生还是应该继续关注这种潜在的可能性。
 
体重增加
 
不同降糖药所致的体重增加机制不同。在常用降糖药物中，能引起体重增加的降糖药主要是磺脲类、胰岛素和噻唑烷二酮TZD。如果患者的体重不加以适当控制而达到肥胖，那就会增加心血管患病风险。
 
常用降糖药物中，TZD单独应用或与其他降糖药联用，均可引起体重增加，且呈剂量依赖关系，在与胰岛素联合应用时，体重增加更明显。胰岛素促泌剂同样可使体重增加。UKPDS研究结果显示，磺脲类药物使患者平均体重增加约1.7 kg。ADOPT研究中对纳入的4351例2型糖尿病研究显示，经5年的治疗，格列本脲组患者体重第1年增加1.6 kg，之后保持稳定，平均体重增加约3.3%。
 
结语
 
与非糖尿病个体相比，糖尿病男性患者心血管病危险性增加2~3倍，女性增加3~5倍。因此，良好的血糖控制对于糖尿病患者而言非常重要，但鉴于应用降糖药物的同时可能带来的心脑血管风险，临床医生在实践中就必须注意用药的合理性，另外还必须密切监测血糖及药物可能带来的不良反应。只有这样才能使患者在血糖达标的同时，也尽可能降低降糖药物可能带来的副作用。
 
还值得注意的是联合用药的合理性，如胰岛素、TZD或胰岛素促泌剂与二甲双胍合用可减少体重增加；阿卡波糖目前没有增加心血管疾病风险的证据，可单独或与任一降糖药联合使用；对以碳水化合物为主的中国人，可能二甲双胍与阿卡波糖合用比单用二甲双胍减重更明显。当然，控制糖尿病需要多方面综合治理，一些非药物治疗措施的适当配合也很重要。

——引自《医师报》


学科代码:
心血管病学, 内分泌学与糖尿病
关键词:

请登录后发表评论, 点击此处登录。
相关文章

COPD病例征集，精彩案例我分享！
时间：2010-12~~2011-12
从即日起开始征集病例，如您有COPD诊断、治疗相关病例，请您提交给我们。即有机会获得精美礼品！

聚焦哮喘和COPD联合制剂治疗
时间：2010-12~~2011-12
哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是常见、多发的气道炎症性疾病，这类疾病严重影响患者的生活质量。我们特别组织了该类案例征集活动，奖品丰厚，快来参与！

聚焦血管靶向，治疗案例分享活动
 时间：2010-11~~2011-11
 本次活动围绕“肿瘤血管靶向治疗”为主题，征集您在临床工作中应用血管靶向药物治疗的具有启发性的精彩案例。特别大奖 IPAD 一台！

 

疾病资源中心