睡眠呼吸暂停与心血管病专家共识（二）

睡眠呼吸暂停与心血管疾病共识专家组

 

最近美国心脏协会/美国心脏病学会基金会（AHA/ACCF）联合发表了《睡眠呼吸暂停与心血管疾病科学共识》，旨在促进临床医生全面深刻认识睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系及治疗现状，并呼吁开展大规模研究。这标志着睡眠呼吸暂停的临床科研进入了一个新阶段，同时也为多学科联合认识防治睡眠呼吸暂停提供了科学依据和借鉴。同样，近年来国内睡眠呼吸、心血管内科专业的专家日益关注两大类疾病之间的关系，为此进行了一系列研究并取得了一定成果。为进一步促进睡眠呼吸学科发展、全面认识睡眠呼吸暂停与心血管疾病之间的关系、提升睡眠呼吸病及相关疾病防控水平、并最终为两学科专家就睡眠呼吸暂停与心血管疾病的相关问题达成共识提供了坚实的基础。上期（151期）本刊已刊登了共识前半部分，现刊出后续部分，供读者参考。

 

睡眠呼吸暂停现状

 

国外资料显示，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在成人中患病率为2％～4％。国内多省市流行病学调查结果显示成人中OSA患病率在4％左右。目前认为OSA是多种全身疾患的独立危险因素。

 

据评估，美国未经治疗干预的OSA患者每年医疗费用为340万美元，80％以上的中重度患者没有得到诊断。OSA患者对卫生资源消耗为健康人群的2倍，因此正确评估OSA患者的病情，正确诊断及治疗可以减少卫生资源的消耗。目前国内尚缺少这方面的系统研究结果。

 

临床识别与诊断

 

尽管睡眠呼吸暂停很常见，而且其危害是多方面和严重的，但是长期以来人们对于本病缺乏认识和重视，加之许多单位缺少必要的诊断设备和经验，所以相当大一部分OSA患者没有得到及时的诊断和治疗，为此当前应努力提高临床医生对于本病诊断的警觉性。

 

早期发现高危患者

 

临床上如果遇到以下情况应高度警惕患者是否同时患有睡眠呼吸暂停，或者其心血管疾病是否与睡眠呼吸暂停有关：（1）难治性高血压，或血压昼夜节律为非杓型，或反杓型。（2）夜间心绞痛。（3）夜间顽固性严重、复杂、难以纠正的心律失常，以缓慢心律失常或快慢交替性心律失常为主者。（4）顽固性充血性心力衰竭。（5）胰岛素抵抗、难以控制的糖尿病等。

 

遇到上述情况应进一步仔细询问相关病史，全面体检并进行必要的特殊检查，确定或除外OSA。

 

病史

 

如果患者具有以下特征，应当高度怀疑其患有OSA：肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃体肿大、舌体肥大、舌根后坠、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、小颌畸形、下颌后缩等。

 

如疑有睡眠呼吸暂停要特别注意询问以下各项病史、症状：（1）向同床人及家人询问夜间睡眠时有无打鼾、打鼾程度（打鼾程度分级：轻度打鼾为鼾声较正常人呼吸声音粗重；中等度打鼾为鼾声响亮程度大于普通人说话声音；重度打鼾为鼾声响亮，以至同一房间的人无法入睡），鼾声是否规律，有无呼吸暂停情况。（2）是否反复发生觉醒。（3）是否存在夜尿增多。（4）晨起是否头晕、头痛。（5）白天有无嗜睡及其程度（见表）；是否有记忆力进行性下降、性格变化，如急躁易怒、行为异常。（6）遗尿、性功能障碍。（7）心脑血管并发症：包括顽固性难治性高血压，尤其是晨起出现高血压，夜间发生心绞痛，严重、复杂、顽固性心律失常，反复发生的充血性心力衰竭，脑血管疾病，癫痫，老年痴呆等。

 

呼吸科医生对于睡眠呼吸暂停患者应特别注意询问：有无心脑血管疾病的症状，如晨起头痛、头晕，视物不清，心前区疼痛、胸闷、憋气、夜间呼吸困难、尿少、下肢浮肿，食欲不振及腹胀。

 

体格检查

 

（1）测量身高、体重，计算体重指数=体重（kg）/身高2（m2），注意体脂分布的特点；（2）测量血压（睡眠前及清醒后的血压）、颈围、腰围、颌面形态，并进行鼻腔及咽喉部检查，特别注意有无鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形、咽腔狭窄、扁桃体肥大、腺样体肥大以及舌体肥大；心、肺、脑、神经系统检查等；如疑有心血管病症状的应特别注意检查心脏大小、心音变化、有无第三心音、奔马律、心律失常及颈静脉充盈情况、两肺有无湿性啰音、肝脏大小、下肢有无可凹性浮肿等。此外，还应注意患者有无甲状腺功能低下、肢端肥大、脑垂体病等相应体征，必要时进行24 h动态血压测定。

 

实验室检查

 

多导睡眠图（PSG）监测  （1）整夜PSG监测：这是目前诊断OSA的标准方法，包括双导联脑电图（EEG）、双导联眼电图（EOG）、下颌肌电图（EMG）、心电图（ECG）、口鼻呼吸气流、胸腹呼吸运动、血氧饱和度、体位、鼾声、胫前肌EMG等。适用指征为：临床上怀疑为OSA者；临床上其他症状及体征支持OSA，如夜间支气管哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠；难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨高血压；监测患者夜间睡眠时低氧程度，为氧疗提供客观依据；评价各种治疗手段对睡眠呼吸暂停的治疗效果；诊断其他睡眠障碍性疾患。（2）夜间分段PSG监测：在同一晚上的前2～4 h进行PSG监测，之后进行2～4 h的持续气道正压通气（CPAP）压力调定。其优点在于可减少检查和治疗费用，现仅推荐在以下情况采用：患者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）＞20次/h，反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气，伴有严重低氧血症，后期快动眼睡眠相增多，CPAP压力调定时间应＞3 h，当患者处于平卧位时，CPAP压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声。如果不能满足以上条件，应进行整夜PSG监测并另选整夜时间进行CPAP压力调定。（3）午后短暂睡眠的PSG监测：对于白天嗜睡明显的患者可以试用，通常需要保证有2～4 h的睡眠时间（包括快动眼和非快动眼睡眠相）才能满足诊断OSA的需要，因此存在一定的失败率和假阴性结果。

 

初筛诊断仪检查  多采用便携式，大多数是用PSG监测指标中的部分进行组合，如单纯SaO2监测、口鼻气流+SaO2监测、口鼻气流+鼾声+SaO2监测+胸腹运动等，主要适用于基层缺少PSG监测条件或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些轻症患者，用来除外OSA或初步筛查OSA患者，也可应用于治疗前后对比及患者的随访。

 

嗜睡的评价  （1）嗜睡的主观评价：现多采用Epworth嗜睡量表；（2）嗜睡的客观评价：应用PSG对可疑患者白天嗜睡进行客观评估；多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：通过让患者白天进行一系列的短暂睡眠来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。每2 h测试1次，每次持续30 min，计算患者入睡的平均潜伏时间及异常快动眼睡眠出现的次数，睡眠潜伏时间＜5 min者为嗜睡，5～10 min为可疑嗜睡，＞10 min者为正常。

 

其他实验室检查  包括红细胞计数、红细胞压积、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白浓度、动脉血气分析、空腹血脂、血糖、X线胸片、X线头影测量（确定上气道阻塞平面）、心电图及心脏超声等。

 

 

诊断分型及病情分度

 

诊断标准  主要根据病史、体征和PSG监测结果。临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜睡，经PSG监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI≥5次/h。

 

睡眠呼吸暂停病情分度  根据AHI和夜间SaO2将睡眠呼吸暂停分为轻、中、重度，其中以AHI作为主要判断标准，夜间最低SaO2作为参考。

 

临床分型  （1）阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征：主要是由于上气道解剖学异常及功能异常导致夜间睡眠中出现呼吸暂停或低通气，PSG监测图上表现为有胸腹运动但是没有气流或呼吸幅度下降≥50％。（2）中枢型睡眠呼吸暂停综合征：主要是由于呼吸中枢驱动障碍导致夜间睡眠呼吸暂停，PSG监测时既无胸腹运动也无气流。（3）混合型睡眠呼吸暂停低通气综合征：睡眠过程中交替出现上述2种类型的睡眠呼吸暂停低通气。

 

简易诊断方法和标准  用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下：（1）至少具有2项主要危险因素，尤其表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能低下、肢端肥大症，或神经系统明显异常。（2）中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒（观察时间应≥15 min）。（3）夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒。（4）白天嗜睡，经ESS评分>9分。（5）SaO2监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数>10次/h。

 

符合以上5条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测。

 

治疗方案

 

应根据OSA的病情选择不同的治疗方法。

 

改变生活方式  除其他治疗方法外，肥胖和超重的患者还应该减轻体重。有些研究认为酒精和镇静药可能加重上气道的塌陷趋势，因此应该避免服用。

 

CPAP治疗  这种治疗方法使用广泛，特别有利于中重度患者。睡眠时戴一个与呼吸机相连的鼻面罩，由呼吸机产生的强制气流增加上呼吸道内压力，使上气道始终保持开放，应根据每个人的病情自动调整输送的压力，合并COPD者可选用双水平持续气道正压通气（BiPAP）。

 

口腔矫正器  对轻度的OSA患者疗效好，使用塑料的口腔矫正器，使下颌骨或舌体向前上方提起，增加咽部横截面积，增加呼吸气流量，这种方法应用简便、经济，在我国尤其值得提倡推广，但是对中重度患者疗效欠佳。

 

手术  外科手术对上气道阻塞的病例疗效好，手术包括摘除肥大的扁桃体和腺样体（目前常用的手术为悬雍垂腭咽成形术及改良术式）、鼻息肉切除、正畸术和颌面部手术等。

 

糖尿病的治疗原则  严格科学控制饮食，减轻胰岛素负担，提倡各种有益的运动，在此基础上合理应用药物控制血糖水平及有效减少合并症。

 

要点总结

 

综上所述，应当注意，如果遇到以下情况则应当考虑患者是否同时患有睡眠呼吸暂停，或者目前的状态是否由于睡眠呼吸暂停引起。

 

1.     难治性高血压，特别是血压昼夜节律是非杓型甚至反杓型者。 

2.     夜间反复发生心绞痛，难以缓解的严重心肌缺血。 

3.     睡眠过程中发生的心律失常，特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓，缓慢性心房纤颤。 

4.     难以控制的心力衰竭，特别同时表现出潮式呼吸。 

5.     胰岛素抵抗，难以控制的糖尿病。

 ——引自《医师报》