2010年第12期《Stroke》杂志刊登的系列文章堪称卒中领域的热点（Stroke.2010，41:2725），对临床工作具有重要的指导意义，也对临床医生提出了进一步的要求。新年伊始，本报特邀首都医科大学附属北京朝阳医院胡文立教授、秦伟医生择其要点予以解读。
卒中与房颤 延长Holter监测能提高房颤检出率
房颤是引发缺血性脑卒中的常见原因，房颤患者脑卒中复发的风险明显增加。口服抗凝药物是降低房颤患者脑卒中复发风险最有效的治疗方法。阵发性房颤通常没有临床症状，临床医生可能难以察觉。
Find-AF研究是一项单中心、前瞻性的观察研究，该研究对281例短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中患者进行连续观察。入院时，这些患者的脑电图（ECG）显示15.7％的患者伴有房颤。对其余患者进行延长的7 d动态心电图（Holter）监测，发现另外12.5％的患者伴有房颤，这明显高于任何24 h（4.8％）或48 h（6.4％）的Holter监测。
该研究表明，在窦性心律患者中进行延长的Holter监测，可以发现相当数量伴有房颤的卒中患者。同时，这一发现也提示临床医生应对治疗方案作出相应的调整。虽然这项研究未讨论延长监测发现房颤患者的临床特征，但是强调了TIA和脑卒中患者延长监测房颤的重要性。我们必须进一步研究房颤和卒中/ TIA，以进一步检查这个很常见但往往未得到充分检测的引发脑卒中的原因。
胡文立教授点评：在二级预防方面，由于心源性卒中和非心源性卒中的二级预防策略是不同的，因此准确区分它们非常重要。
当前，我们对心源性卒中的发生率严重低估，且临床主要还是根据入院心电图和既往病史判断有无房颤，而对窦性心率患者进行常规的24 h Holter监测来发现阵发性房颤的几率非常低。我们在工作中也对大量的患者进行了常规24 h Holter监测，但发现阵发性房颤的患者寥寥无几。
更长时间的监测大大提高了阵发性房颤的检出率，这不失为一个好的选择。但这种方法导致医生的工作量增加，如能根据临床及影像学资料特征筛出高度可疑心源性栓塞的患者，再进行该项检查，可能会进一步提高房颤患者的阳性检出率。
卒中与OSA 治疗OSA或可降低卒中复发风险
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）被认为是卒中的危险因素之一。Chan及其同事的研究对因TIA或小卒中（NIHSS评分＜6）入院的66例患者进行OSA筛查。患者需要完成一项医疗问卷、Epworth睡眠量表（ESS）和夜间心肺监护。
结果显示，71%患者有睡眠呼吸暂停（呼吸紊乱指数＞5）。其中87%患OSA，13%有潮式呼吸。NIHSS＞0的患者OSA的患病率（68%）明显高于NIHSS =0（32%）的患者。OSA更常见于男性，因为其体重更重，颈围更大，并且高血压者更多。然而，大多数的OSA患者没有显著的白天嗜睡（ESS＞10）症状。
Chan等发现，相比那些没有OSA的患者，患有OSA的患者小血管病的患病率明显增高。这项研究提示，我们应进一步试验，以确定治疗OSA可否减少脑卒中的复发风险。
胡文立教授点评：Chan及其同事完成的这项研究表明，症状轻微的卒中患者睡眠呼吸暂停的发生率非常高。这虽然不是一个新的话题，但对这些患者的临床及疾病特点进行分析，进一步明确了某些临床上难以判断的脑卒中患者的危险因素。
从发病机制考虑，NIHSS评分更低的患者可能以TIA居多，因为这些患者的可能发病机制以大血管狭窄更多一些；而评分较高的患者更多是小卒中，可能这些患者以小血管病变者更多一些，这也许可以部分解释研究者的发现。
因涉及医保报销问题，我们目前在临床上仅对有明确打鼾情况的患者进行监测，结果是这些患者的病变确实以小血管病变居多。
急性缺血性卒中 血管内治疗SAH发生率高
对颅内大血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中进行溶栓和血管再通治疗，治疗后出血是预后不良的因素之一。然而，脑卒中血管内治疗后蛛网膜下腔出血（SAH）的发生率和其对转归的影响并不明确。
Shi及其同事进行的一项回顾性研究显示，在128例血栓切除术和31例动脉溶栓患者中，20例（12.6％）患者发生了SAH，其中8例为单纯性SAH，12例合并脑实质出血，血管内取栓后SAH发生率是动脉内溶栓的2倍，但这一差异无显著统计学意义。
多变量分析显示，SAH的独立预测因素包括：血管穿孔、取栓后挽救性血管成形术、大脑中动脉远端闭塞以及高血压。
广泛SAH或合并脑实质血肿的患者，其3 h的神经功能恶化、残疾（改良Rankin评分＞2）和死亡有更多趋势，但均没有统计学意义。然而这项研究却提示了急性缺血性脑卒中血管内治疗后SAH的发生率及其危险因素。
胡文立教授点评：急性缺血性脑卒中的血管内治疗方兴未艾，但是事情总有其两面性。Shi等发现血管内治疗后SAH的发生率非常之高，虽然没有远期转归的数据，但根据我们的临床经验，这些患者的死亡率非常高，提醒我们开展这项技术须慎之又慎。
（编译 秦伟）
——引自《医师报》
